Онколог-хирург высшей
квалификационной категории
Онколог-маммолог
Пластический хирург
К М Н,
Член Европейской ассоциации
оперирующих онкологов.
(ESSO – European Society
of Surgical Oncology)
Университетский Маммологический центр 
ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова

  • Выберите интересующий Вас раздел
  • Операция выполнена из разреза по границе тёмной части соска
  • На груди выполнено вмешательство по поводу рака
  • Реконструкция молочной железы после её удаления
  • На левой молочной железе выполнена операция по поводу рака
  • Коррекция разного размера молочных желёз
  • Добавочные дольки молочной железы
  • Удаление папилломы соска
  • Увеличение молочных желёз
  • Левая грудь оперирована по поводу рака.
  • Подтяжка молочных желёз
  • Гинекомастия
  • Родинка на коже
  • Жировой фартук
  • Выберите интересующий Вас раздел

     

     

    Информация, представленная на сайте, не является рекламой и носит только ознакомительный характер.

  • Операция выполнена из разреза по границе тёмной части соска

     

    Так выглядит грудь после удаления фиброаденомы, кисты или папилломы протока

  • На груди выполнено вмешательство по поводу рака

     

    Онкологическая операция не изменила внешность

  • Реконструкция молочной железы после её удаления

     

    Правая грудь восстановлена кожно-жировым лоскутом, взятым с живота

  • На левой молочной железе выполнена операция по поводу рака

     

    Следов онкологической операции не видно

  • Коррекция разного размера молочных желёз

     

    Правая грудь увеличена имплантом до размера левой

  • Добавочные дольки молочной железы

     

    Иногда они выражены и вызывают дискомфорт

  • Удаление папилломы соска

    Важно не только добиться эстетики, но и сохранить молочноые протоки  

     

  • Увеличение молочных желёз

     

    Установлены анатомические импланты для увеличения объёма и коррекции птоза

  • Левая грудь оперирована по поводу рака.

    Операция полностью "спрятана" подтяжкой груди

    Коррекция формы здоровой молочной железы - после завершения лечения

  • Подтяжка молочных желёз

     

    Подтяжка совмещена с удалением доброкачественной опухоли

  • Гинекомастия

     

    Оперция выполнена с обеих сторон из разреза под соском

  • Родинка на коже

     

    После её удаления не осталось даже следов шрамов!

  • Жировой фартук

    Удаление избыточного жира на животе сочеталось с пластикой вентральной грыжи

Запись на консультацию
и лечение:
Тел: 8 (911) 920-22-26

Тел: 8 (812) 920-22-26
Адрес: Санкт - Петербург

Смотрите сайт Университетского Маммологического Центра

http://breast-surgery.ru/

 

Skype: Igor Chizh

E-mail: igorchizh@mail.ru

Лечение рака молочной железы 1 стадии

Рак молочной железы, cтадия I (T1N0M0).

На этапе диагностики данным пациентам (N0) может быть не показано тщательное радиологическое обследование, включающее компьютерную томографию лёгких и печени, сцинтиграфию костей скелета.

Лечение планируется при участии нескольких специалистов: хирурга, химиотерапевта и радиолога. При необходимости в состав комиссии может быть включён морфолог.

Тактика хирургического лечения должна определяться при участии пластического хирурга и должна быть направлена на органосохраняющее лечение (с учётом пожеланий пациентки) с обязательной последующей лучевой терапией. Мастэктомия должна предпочтительно планироваться с возможностью одномоментной или отсроченной реконструкцией молочной железы (с учётом пожеланий пациентки). Для реконструкции могут быть использованы перемещённые лоскуты и силиконовые импланты.

Биопсия сентинальных лимфатических узлов, равно как и полное их удаление, если клинически или по данным УЗИ есть подозрение на их поражение – является стандартной процедурой. Для идентификации узлов применяются:

  • предоперационная лимфосцинтография (при этом и следующем методе использование наноколлоидных радиофармпрепаратов 99mTc с d < 80 нм для внутриопухолевого введения в объёме 75-150 МБк (0,5 – 1,5 мл) и визуализацией через 3-30, 120-240 мин. предпочтительнее, чем использование 99mTc-Технефит с d = 200-10000 нм),

  • интраоперационноая визуализация сторожевого узла радиоизотопным щупом,

  • перитуморальное, периареолярное, подкожное и интраопухолевое введение красителя.

  • Наличие метастазов более 2 мм в сентинальных лимфатических узлах является показанием к выполнению подмышечной лимфодиссекции.

 

Инвазивная лобулярная карцинома (дольковый рак) на предоперационном этапе диагностики требует выполнения МРТ-исследования, так как является фактором риска развития мультифокального рака обеих молочных желёз. 

Инвазивная карцинома I cтадии подлежит следующему лечению: 

Органосохраняющая операция у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии выполняется преимущественно из пери-, пара- ареолярного или парамаммарного доступа после отделения кожи от ткани молочной железы  с применением электрокоагуляции. Допустим доступ из субмаммарной складки или над опухолью. При наличии признаков умбиликации кожи над опухолью - показано её иссечение.  Стенцинальная биопсия и ламфаденэктомия могут выполняться через отдельный доступ в подмышечной области, если это невозможно осуществить через уже выполненный хирургический доступ. Оперативное вмешательство может сочетаться с редукционной маммопластикой или различными видами мастопексии. Одномоментно допустимо выполннение корригирующей операции на контралатеральной молочной железе. При необходимости в операции участвует пластический хирург. Для более точной визуализации ложа опухоли для проведения последующей лучевой терапии ложе опухоли может быть маркировано клипсами.

Органосохраняющему хирургическому вмешательству при условии выполнения резекции в пределах здоровых тканей в минимальном объёме:

  • секторальная резекция (лампэктомия - иссечение опухоли до фасции с не менее 10 мм окружающих тканей - визуально, интраоперационно) при:

инвазивной протоковой карциноме Люминального подтипа А до 2.0 см;
инвазивной протоковой карциноме Люминального подтипа В (Ki67 < 14 %) - до 1.0 см;
лобулярной карциноме размером до 0.5 см;
Her2/neu-3+ раке молочной железы размером до 0.5 см;
трижды-негативном раке молочной железы размером до 0.5 см;

  • сегментарная резекция (тилэктотия - иссечение опухоли с кожей над ней до фасции, с не менее 10 мм окружающих тканей) при:

инвазивной протоковой карциноме Люминальном подтипе В (Ki67 > 14 %) 0.6 – 1.0  см;
лобулярной карциноме размером 0.6 - 1 см;
Her2/neu-3+ раке молочной железы размером 0.6 - 1 см;
трижды-негативном раке молочной железы размером 0.6 - 1 см; 

  • квадрантэктомия (иссечение опухоли с удалением кожи над ней, с подлежащей фасцией, в пределах неизменённых окружающих тканей, как правило, не менее 10 мм) при:

инвазивной протоковой карциноме Люминальном подтипе В 1 - 2 см;
лобулярной карциноме размером 1 - 2 см;
при Her2/neu-3+ раке молочной размером 1 - 2 см;
трижды-негативном раке молочной железы, размером до 1 - 2 см;

со срочным цитологическим исследованием мазков ложа удалённого сектора и подсоскового пространства;

с биопсией сентинальных лимфатических узлов, с последующей лучевой терапией. 

При мастэктомии у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии предпочтение отдаётся операциям с сохранением кожи, возможно с иссечением участка кожи над опухолью и/или сосково-ареолярного комплекса (в объёме подкожной мастэктомии). Операция планируется с возможным участием пластического хирурга для определения способа  и возможности одномоментной реконструктивной операции. 

Показания к мастэктомии при инвазивной карциноме I cтадии:

  • Относительно большой размер опухоли (> 4 см с неинвазивным компонентом), не позволяющий выполнить органосохраняющую операцию радикально, при относительно малом размере молочной железы, чтобы достичь приемлемого эстетического результата

  • Больные с мультифокальной или мультицентричной формами карциномы, когда невозможно гарантировать радикальность иссечения и достижения приемлемого эстетического результата

  • Пациенты, имеющие противопоказания к последующей лучевой терапии.

Могут выполняться следующие варианты операций: мастэктомии по Madden, Patey с биопсией сентинальных лимфатических узлов; либо по Пирогову - у пожилых пациентов, с тяжёлой сопутствующей патологией, когда высок риск развития осложнений из-за увеличения продолжительности операции. 

Подмышечная лимфаденэктомия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии показана:

  • только при наличии метастазов более 2 мм в сентинальных лимфатических узлах

  • при невозможности выполнить стенцинальную биопсию

  • у пациентов с клинически опредиляемыми по УЗИ и/или пальпаторно лимфатическими узлами

  • при невозможности выполнить стенцинальную биопсию при высокой степени гистологической злокачественности опухоли и/или диффузной микрокальцификации ткани молочной железы. 

    После операции обязательна оценка риска рецидива и смерти от рака по Ноттингемскаму прогностическому индексу или программе Adjuvant (www.adjuvantonline.com).

    Изучение молекулярно-генетического профиля (тест Mammaprint™ или Oncotype DX).

     Тест Oncotype DX показан пациенткам, оперированным в стадии I и II при инвазивном раке молочной железы (с размером опухоли менее 5 см), экспрессирующей рецепторы эстрогена, без метастазов в лимфатических узлах (которым обычно назначается тамоксифен).Результаты теста помогают принять решение о целесообразности применения химиопрепаратов для профилактики рецидива, в дополнение к гормональному лечению. 

    Лучевая терапия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии проводится после полного заживления послеоперационной раны. Она направлена на уменьшение случаев местного рецидива в зоне операции и показана всем пациенткам после органосохраняющего вмешательства. Облучение оставшейся части молочной железы РОД 1.8 – 2.5 Гр, СОД 50 Гр; 30 - 37 фракций (по 5 фракций в неделю). + Подведение дополнительной дозы на ложе опухоли (буст)  10 – 16 Гр. Продолжительность курса облучения составляет 6 – 7,5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции). Облучение бустами может не проводиться при сочетании факторов низкого риска местного рецидива у пожилых пациентов (широкие края резекции, N0, отсутствие сосудистой инвазии). У больных старше 70 лет с гормонозависимыми опухолями и негативными краями резекции возможен отказ от лучевой терапии без ущерба выживаемости.

    Допустимо одномоментное интраоперационное облучение ложа опухоли СОД 20 Гр вместо облучения оставшейся части молочной железы после операции у пациенток с негативными узлами по результатам их сентинальной биопсии.

    Мастэктомия в пределах здоровых тканей является достаточной процедурой, и лучевая терапия таким больным требуется при расположении опухоли во внутренних квадрантах, а также при наличии неблагоприятных факторов прогноза (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие  экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14%, трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет). 

    Системное адьювантное лечение назначается пациентам с учётом подтипа опухоли:  

Подтип

Тип терапии

Примечание по терапии

«Люминальный А»

Одна эндокринотерапия

Очень немногие больные  нуждаются в цитотоксической терапии (например,  при наличии множественных метастатических лимфоузлов или других индикаторах риска)

«Люминальный В (HER-2 – негативный)»

Эндокринотерапия +/- цитотоксическая терапия

Назначение и тип цитотоксической терапии может зависеть от уровня экспрессии гормональных рецепторов, оценки риска и предпочтений пациента.

«Люминальный В (HER-2 –позитивный)»

Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия)

Нет в наличии убедительных данных, чтобы отказаться от цитотоксической терапии в этой группе.

HER-2 –позитивный (не люминальный)

Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия

Пациенты очень низкого риска (например, (p)T1a и (p) N0) могут наблюдаться без системной адъювантной терапии.

Трижды негативный (дуктальный)

Цитотоксическая химиотерапия

 

Особый гистологический тип А: эндокриночувствительные (крибриформная, тубулярная и слизистая);

Эндокринотерапия

 

Особый гистологический тип В: Эндокринонечувствительные (апокриновая, железистокистозная и метапластическая карциномы)

Цитотоксическая химиотерапия

Медуллярная и железисто - кистозная карциномы не нуждаются в адъювантной цитотоксической терапии (если (рN0) негативные лимфоузлы).

 Адьювантная химиотерапия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии назначается при наличии неблагоприятных факторов прогноза (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие  экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14% трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет). Рекомендуются схемы, включающие антрациклины: FAC, FEC, AC, EC. 

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

АС

Доксорубицин

60

60

в/в капельно

1 раз в 21 день,  1 день, 4 – 6 циклов

Циклофосфамид

600

600

ЕС

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

600

600

FAC

5-фторурацил

500

500

Доксорубицин

50

50

Циклофосфамид

500

500

FEC

5-фторурацил

500

500

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

500

500

 При противопоказаниях для назначения антрациклинов – CMF, DC. 

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

CMF

Циклофосфамид

1200

600

в/в капельно

1 раз в 28 дней;

 1, 8 день; 6 циклов

Метотрексат

80

40

5-фторурацил

1000

500

DC

Доцетаксел

75

75

1-часовая инфузия

1 раз в 21 день,

 4 курса

Циклофосфамид

500

500

в/в капельно

 Гормонотерапия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии при экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов проводится назначением тамоксифена (не принимается одновременно с антидепрессантами – селективными ингибиторами поглощения серотонина) по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

При непереносимости тамоксифена и/или при побочных эффектах применяются ингибиторы ароматазы в сочетании с витамином D, и препаратами кальция при (ER+, PR±), (ER±, PR+) и (HER-2 экспрессии 3+):

  • летрозол 2,5 мг в сутки,

  • анастрозол 1 мг в сутки,

  • экземестан 25 мг в сутки.

    Ингибиторы ароматазы могут быть назначены как в качестве инициальной послеоперационной гормонотерапии, так и после 2-3 лет приёма тамоксифена, до общей 5-летней продолжительности послеоперационной гормонотерапии. У больных с сохранённой функцией яичников показано её выключение: двусторонняя лапароскопическая овариэктомия, лучевая кастрация, аналоги гонадотропинрелизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца). При соматических противопоказаниях для назначения тамоксифена и ингибиторов ароматазы возможно выключение функции яичников в качестве самостоятельного метода лечения. При невозможности выключения функции яичников из-за отказа больной, планируемой беременности и т.п. – допускается назначение гормонопрепаратов в качестве самостоятельного метода лечения. 

    Пребывание в стационаре пациентов с инвазивной карциномой I cтадии:

  • Койко-день до начала лечения – 2-3 дня

  • Койко-день при выполнении операции – 10-25 дней

  • Койко-день при выполнении лучевого компонента – 30-35 дней

  • Койко-день при проведении химиотерапии – 10-14 дней. 

    Лечение рецидива карциномы I cтадиизависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методом выбора является реэксцизия и лучевая терапия или мастэктомия. Если ранее проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия. 

    Наблюдение и клинические обследования после операции по поводу карциномы I cтадии включают в себя:

    Определение мутированных генов BRCA-1; BRCA-2 показано:

  • Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы

  • Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у  кровных родственников пациентки, в том числе мужчин - больных раком грудной железы, либо у неё ранее

  • Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные),

  • Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.

    Если назначен тамоксифен – желательно определить наличие фермента «Cycline D1», так как при наличии этого фермента тамоксифен будет неэффективен.

    Маммография -

  • Выполняются пременопаузальным женщинам (оперированной молочной железы) каждые 3-6 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно (обе молочные железы).

  • Женщинам в постменопаузе (обе молочные железы) – 1 раз в год первые 3 года, далее – 1 раз в 2 года.

    Оценка возможных побочных эффектов терапии –

  • Менопаузальные симптомы

  • Проявления остеопороза: сцинтиграфия костей скелета – 1 раз в год, а при выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.

    Профилактика прибавки веса

  • Рекомендации регулярной физической нагрузки (не противопоказан спорт, аэробика)

  • Коррекции диеты

    Регулярные визиты к врачу - каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет,

    каждые 6-12 мес. - в течение последующих 2 лет,

     далее – ежегодно.

  • Выяснение анамнеза (жалоб)

  • Оценка симптомов

  • Физикальное обследование:

    Анализы крови (в течении первых 2-х лет – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)- на: СА 15-3; РЭА, щелочную фосфотазу, ЛДГ (лактатдегидрогеназу), ионы Ca++.

    УЗИ печени, зоны операции, зоны регионарных (в том числе надключичных) лимфатических узлов, сравнивая сторону операции с противополжной (первые 2 года – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)

    Рентгенография  лёгких (первые 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)

    Если возможно (необходимо), вместо УЗИ печени и зоны операции и регионарных лимфатических узлов, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета - можно выполнять более информативные исследования: КТ (компьютерная томография) печени и лёгких; МРТ (магнитно-резонансная томография) печени и костей (прицельно) либо ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – после операции (если не выполнялась до неё), затем - через 6 месяцев после операции в течении 3 лет, далее – ежегодно.