Онколог-хирург высшей
квалификационной категории
Онколог-маммолог
Пластический хирург
К М Н,
Член Европейской ассоциации
оперирующих онкологов.
(ESSO – European Society
of Surgical Oncology)
Университетский Маммологический центр 
ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова

  • Выберите интересующий Вас раздел
  • Операция выполнена из разреза по границе тёмной части соска
  • На груди выполнено вмешательство по поводу рака
  • Реконструкция молочной железы после её удаления
  • На левой молочной железе выполнена операция по поводу рака
  • Коррекция разного размера молочных желёз
  • Добавочные дольки молочной железы
  • Удаление папилломы соска
  • Увеличение молочных желёз
  • Левая грудь оперирована по поводу рака.
  • Подтяжка молочных желёз
  • Гинекомастия
  • Родинка на коже
  • Жировой фартук
  • Выберите интересующий Вас раздел

     

     

    Информация, представленная на сайте, не является рекламой и носит только ознакомительный характер.

  • Операция выполнена из разреза по границе тёмной части соска

     

    Так выглядит грудь после удаления фиброаденомы, кисты или папилломы протока

  • На груди выполнено вмешательство по поводу рака

     

    Онкологическая операция не изменила внешность

  • Реконструкция молочной железы после её удаления

     

    Правая грудь восстановлена кожно-жировым лоскутом, взятым с живота

  • На левой молочной железе выполнена операция по поводу рака

     

    Следов онкологической операции не видно

  • Коррекция разного размера молочных желёз

     

    Правая грудь увеличена имплантом до размера левой

  • Добавочные дольки молочной железы

     

    Иногда они выражены и вызывают дискомфорт

  • Удаление папилломы соска

    Важно не только добиться эстетики, но и сохранить молочноые протоки  

     

  • Увеличение молочных желёз

     

    Установлены анатомические импланты для увеличения объёма и коррекции птоза

  • Левая грудь оперирована по поводу рака.

    Операция полностью "спрятана" подтяжкой груди

    Коррекция формы здоровой молочной железы - после завершения лечения

  • Подтяжка молочных желёз

     

    Подтяжка совмещена с удалением доброкачественной опухоли

  • Гинекомастия

     

    Оперция выполнена с обеих сторон из разреза под соском

  • Родинка на коже

     

    После её удаления не осталось даже следов шрамов!

  • Жировой фартук

    Удаление избыточного жира на животе сочеталось с пластикой вентральной грыжи

Запись на консультацию
и лечение:
Тел: 8 (911) 920-22-26

Тел: 8 (812) 920-22-26
Адрес: Санкт - Петербург

Смотрите сайт Университетского Маммологического Центра

http://breast-surgery.ru/

 

Skype: Igor Chizh

E-mail: igorchizh@mail.ru

Лечение рака молочной железы IV стадии

Рак молочной железы, cтадия IV (TлюбаяN любая M1). 

На этапе диагностики данным пациентам показано тщательное радиологическое обследование, включающее компьютерную томографию лёгких и печени, сцинтиграфию костей скелета. 

Лечение пациентов в данной стадии является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. При метастатической болезни показано назначение химиотерапии или гормонотерапии, в зависимости от экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов. Лучевая терапия используется как составная часть паллиативного лечения. При ограниченных метастатических очагах может рассматриваться хирургическое лечение. При наличии метастазов в костях, в том числе осложнённых болевым синдромом и гипрекальциемией, показано назначение бисфосфонатов.

 Комбинированное лечение:

  • Лекарственная терапия + лучевая терапия;

  • Лекарственная терапия + лучевая терапия (положительный эффект) + операция;

  • Операция (по жизненным показаниям) + лекарственная терапия + лучевая терапия. 

     Варианты оперативных вмешательств:

    Мастэктомии по Madden, Patey, Пирогову, Холстеду; радикальная расширенная мастэктомия с пластическим закрытием дефекта. Выбор варианта операции определяет хирург в зависимости от резектабельности опухоли и технических возможностей. Операции на других органах (вертебропластика, остеосинтез, резекция кости, удаление опухоли) выполняются профильными специалистами при явном положительном эффекте лекарственной терапии либо по витальным показаниям. Показания к операции устанавливаются индивидуально на консилиуме. 

    Лучевая терапия у пациентов с инвазивной карциномой IV стадии при отказе от операции проводится:

  • Облучение молочной железы РОД 2 Гр, СОД 60 Гр; возможно локальное облучение опухоли до СОД 65 Гр (с учётом ВДФ);

  • Облучение зон регионарного метастазирования: РОД 2.5 Гр, до СОД 42.5 Гр (экв.48 Гр); перерыв 10 – 14 дней; после перерыва – доведение дозы до 60 Гр (с учётом ВДФ) на поражённые лимфатические узлы с локального поля.

    Послеоперационная лучевая терапия:

  • Облучение грудной стенки  - РОД 1.8 – 2 Гр, до СОД 44 Гр; 22 - 25 фракций (по 5 фракций в неделю). Продолжительность курса облучения составляет 4,5 – 5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции).

  • Облучение зон регионарного метастазирования: РОД 1.8 – 2 Гр, до СОД 44 Гр; 22 - 25 фракций (по 5 фракций в неделю). Продолжительность курса облучения составляет 4,5 – 5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции). 

    Химиотерапия 1-й линии показана пациентам с инвазивной карциномой для лечения неоперабельного рака молочной железы III и IV стадии у пременопаузальных больных и постменопаузальных с экспрессией рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) < 3 баллов. Выбор режима химиотерапии осуществляется индивидуально. Проведение химиотерапии возможно в условиях дневного стационара. 

    Перед началом химиотерапии должна быть выполнена биопсия опухоли с гистологическим исследованием, включающим степень злокачественности G; определением рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR); гиперэкспрессии или амплификации HER-2/neu; уровень маркёра пролиферации Ki-67;   наличие экспрессии цитокератина 5/6 и/или рецепторов HER1(эпидермального фактора роста) при трижды-негативном базальноподобным раке. 

    1-я линия химиотерапии (проведение возможно в условиях дневного стационара).

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

CMF,

6 циклов

Циклофосфамид

1200

600

в/в капельно

1 раз в 28 дней;

 1, 8 день

Метотрексат

80

40

5-фторурацил

1000

500

АС,

6 циклов, или до токс. дозы

Доксорубицин

60

60

в/в капельно

1 раз в 21 день

Циклофосфамид

600

600

ЕС,

6 циклов, или до токс. дозы

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

600

600

FAC,

6 циклов, или до токс. дозы

5-фторурацил

500

500

Доксорубицин

50

50

Циклофосфамид

500

500

FEC,

6 циклов, или до токс. дозы

5-фторурацил

500

500

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

500

500

CAF,

6 циклов, или до токс. дозы

Циклофосфамид

1400

100

в/м

1-14 дни

Доксорубицин

60

30

в/в капельно

1, 8 день

5-фторурацил

1000

500

в/в капельно

CEF,

 6 циклов, или до токс. дозы

Циклофосфамид

1050

75

Per os

1-14 дни

Эпирубицин

120

60

в/в капельно

1, 8 день

5-фторурацил

1000

500

в/в капельно

 2-я линия химиотерапии используется при прогрессировании после применения антрациклинов как в монорежиме, так и в схемах с антрациклинами. Лечение проводится до прогрессирования заболевания, либо до токсического эффекта. 

Если в первую линию терапии использовалась ПХТ - в дальнейшем желательна МХТ.

 2-я линия химиотерапии, стационарный режим.

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

1 раз в 21 день

Паклитаксел

175

175

в/в капельно

1 день

1 раз в 21 день

Доцетаксел

100

100

в/в капельно

1 день

DAC

1 раз в 21 день

Доксорубицин

50

50

в/в капельно

1 день

Доцетаксел

75

75

1-часовая инфузия

Циклофосфамид

500

500

в/в капельно

РА

1 раз в 21 день

Доксорубицин

50

50

в/в капельно

1 день

Паклитаксел

175 - 220

175 - 220

3-часовая в/в инфузия через 4 часа после доксорубицина

 3-я линия химиотерапии, стационарный режим. Лечение проводится до прогрессирования заболевания, либо до токсического эффекта.

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

СР

1 раз в 21 день

Цисплатин

100

100

в/в капельно

1 день

Циклофосфамид

500

500

1 раз в 21 день

Капецитабин

35000

2500

Per os

14 дней

Доцетаксел

75

75

в/в капельно

1 день

1 раз в 28 дней

Винорельбин

25 - 30

25 - 30

в/в капельно

1 день

 3-я линия химиотерапии, амбулаторный режим. Лечение проводится до прогрессирования заболевания, либо до токсического эффекта.

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

1 раз в 28 – 36 дней

Тегафур

25200 - 33600

1200 - 1600

Per os

1 – 21 день

1 раз в 21 день

Гемцитабин

2000

1000

в/в капельно

1, 8 день

Паклитаксел

175

175

в/в 3 часовая инфузия

1 день

1 раз в 21 день

Гемцитабин

1800

1000

в/в капельно

1, 8 день

Доцетаксел

75

75

8 день

САР

1 раз в 21 день

Циклофосфамид

400

400

в/в капельно

1 день

Доксорубицин

40

40

1 день

Цисплатин

120

40

1-3день

 При гиперэкспрессии или амплификация HER-2/neu показано назначения трастузумаба. При прогрессии на не лечения трастузумабом рассматривается вопрос о назначении лапатиниба; либо лапатиниба с кселодой. 

Схема лечения

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

Трастузумаб

17 циклов

4 мг/кг

в/в капельно

1 день

Затем 2 мг/кг

в/в капельно

1 раз в неделю

Или

8 мг/кг

в/в капельно

1 день

Затем 6 мг/кг

в/в капельно

1 раз в 21 день

 Оценка эффекта проводится после 2 – 3 курсов химиотерапии на основании данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.

Оценка эффекта проводится в строгом соответствии с критериями RECIST по системе RECIST 1.1 (www.recist.com). При первичном выявлении очагов или поступлении в профильное учереждение должна проводиться оценка всех очагов, определение маркерных и немаркерных очагов, измерение суммы наибольших диаметров. Возможные варианты ответа на лечение частичный регресс, полный регресс, прогрессирование, стабилизация. 

Гормонотерапия показана пациентам с инвазивной карциномой IV стадии, при экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов. Исключение составляют больные с массивным висцеральным поражением, которым показана химиотерапия для максимально быстрого противоопухолевого эффекта.

У больных с гормоночувствительными опухолями эндокринотерапия должна оставаться предпочтительным вариантом лечения до тех пор, пока это возможно. Необходимо воздерживаться от цитотоксической терапии пока остаются варианты гормонотерапии. 

Гормонотерапия первой линии

 Одновременное проведение химиотерапии и гормонотерапии не рекомендуется.

В пременопаузе:

Если не проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), или после её отмены прошло более 12 месяцев: назначается Тамоксифен 20 мг/сут. (не принимается одновременно с антидепрессантами – селективными ингибиторами поглощения серотонина) в сочетании с выключением функции яичников (двусторонняя лапароскопическая овариэктомия, лучевая кастрация, аналоги гонадотропинрелизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца)

Если проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), и после её отмены прошло менее 12 месяцев, либо имеются противопоказания к назначению тамоксифена: назначается ингибиторы ароматазы в сочетании с витамином D, и препаратами кальция:

  • летрозол 2,5 мг в сутки,

  • анастрозол 1 мг в сутки,

  • экземестан 25 мг в сутки,

  • флувестрант (фазлодекс) 500 мг в сутки.

    в сочетании с выключением функции яичников (двусторонняя лапароскопическая овариэктомия, лучевая кастрация, аналоги гонадотропинрелизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца, лейпролеин). 

    В постменопаузе:

    Если не проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), или после её отмены прошло более 12 месяцев: назначается тамоксифен 20 мг/сут.

    Если проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), и после её отмены прошло менее 12 месяцев, либо имеются противопоказания к назначению тамоксифена, в сочетании с витамином D, и препаратами кальция назначается:

  • летрозол 2,5 мг в сутки (нестероидный ингибитор ароматазы)

  • анастрозол 1 мг в сутки (нестероидный ингибитор ароматазы)

  • экземестан 25 мг в сутки (стероидный ингибитор ароматазы)

  • флувестрант (фазлодекс) 500 мг в сутки (может быть и в первой линии).

    Гормонотерапия второй и последующих линий может включать:

    тамоксифен 20 мг/сут, ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг в сутки, анастрозол 1 мг в сутки, экземестан 25 мг в сутки), антагонисты рецепторов эстрогенов (фулвестрант 250 мг 1 раз/4 нед.), прогестины (мегестрола/медроксипрогестерона ацетат 500 мг/сут., мегестрола ацетат 160 мг/сут.), анрогены, анаболические стероиды (нандролона деканоат) – в зависимости от предшествующей терапии. Рекомендации, в отношении оптимальной последовательности назначения эндокринных препаратов, в частности после прогрессирования на фоне приёма ингибиторов ароматазы третьего поколения, - отсутствуют. 

    Оценка эффекта проводится после 3 месяцев гормонотерапии на основании данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.   

    Определение мутированных генов BRCA-1; BRCA-2 (для назначения препаратов платины, таксаны, ингибиторы PARP - олапариб 400 мг.) показано:

  • Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы

  • Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у  кровных родственников пациентки, в том числе мужчин - больных раком грудной железы, либо у неё ранее

  • Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные), возникшим в пременопаузу

  • Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.

    Если планируется назначить тамоксифен – желательно определить наличие фермента «Cycline D1», так как при наличии этого фермента тамоксифен будет неэффективен.

    Маммография неоперированной молочной железы - выполняются  каждые 3-6 месяцев 

    Контроль за возможными метастазами в кости и/или проявлением остеопороза: сцинтиграфия костей скелета – 1 раз в год, а при выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.

    Профилактика прибавки веса

  • Коррекции диеты

    Регулярные визиты к врачу - каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет,

    каждые 6-12 мес. - в течение последующих 2 лет,

     далее – ежегодно.

  • Выяснение анамнеза (жалоб)

  • Оценка симптомов

  • Физикальное обследование:

    Анализы крови (1 раз в 3 месяца) на: СА 15-3; РЭА, щелочную фосфотазу, ЛДГ (лактатдегидрогеназу), ионы Ca++.

    УЗИ печени, зоны операции, зоны регионарных (в том числе надключичных) лимфатических узлов, сравнивая сторону операции с противополжной (1 раз в 3 месяца)

    Рентгенография  лёгких (1 раз в 6 месяцев)

    Если возможно (необходимо), дополнительно к УЗИ печени и зоны операции и регионарных лимфатических узлов, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета - можно выполнять более информативные исследования: КТ (компьютерная томография) печени и лёгких; МРТ (магнитно-резонансная томография) печени и костей (прицельно) либо ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) - каждые 6 месяцев, либо чаще, при выявлении полдозрительных очагов при УЗИ.