Химиотерапия при раке молочной железы

Химиотерапия рака молочной железы:

Злокачественная опухоль способна прорастать в свои кровеносные и лимфатические сосуды. Клетки опухоли в таких случаях играют роль эмболов – они отрываются от опухоли и с током крови или лимфы переносятся на другое место, где формируют дочерние опухоли - метастазы. Из таких оторвавшихся клеток на новом месте приживается около 10%.
Если опухоль прорасла в лимфатические сосуды - она метастазирует в рядом расположенные лимфатические узлы (находят метастазы в лимфатических узлах подмышки). Это сигнализирует врачу, что опухоль могла прорасти и в кровеносные сосуды, стало быть необходимо быть настороженным в отношении обследования костей, лёгких и печени - куда опухоль может метастазировать по кровеносным сосудам (рекомендуются более тщательные обследования этих органов).

При назначении химиотерапии у медиков нет цели доставить пациенту дополнительных страданий. Она назначается:

• для профилактики появления отдалённых метастазов (проводится у прооперированных пациентов).
  Когда после операции, по результатам исследования самой опухоли и рядом расположенных лимфоузлов, свойств опухоли (иммуногистохимический её анализ) выявляется высокая вероятность возврата болезни - назначается адьювантная химиотерапия. В развитых странах назначение адьювантной химиотерапии недопустимо без учёта критериев Ноттингемского прогностического индекса или программе Adjuvant www.adjuvantonline.com
  Указанные системы позволяют оценить ожидаемый эффект от проведения химиотерапии у пациента. Например, если по результатам этих тестов выясняется, что назначение химиотерапии приносит всего 3% увеличения выживаемости то, вероятно, не разумно её назначать из-за токсичности и низкой эффективности. В нашем отечестве не многие врачи пользуются указанными системами для назначения адьювантного лечения.
  
• Для уменьшения самой опухоли и её метастазов перед операцией (проводится тем, кому изначально планируется операция).
  Такая химиотерапия называется неоадьювантой и она, как и адьювантная, тоже уменьшает вероятность возврата болезни.
  Некоторые пациенты обращаются за помощью тогда,  когда, например, опухоль уже стала достаточно большой и не позволяет выполнить операцию с сохранением молочной железы; или когда метастазы в подмышке  стали достаточно большими (N2 и больше). Таким пациентам химиотерапия назначается для создания более комфортных условий выполнения операции: уменьшение размеров самой опухоли позволит сохранить грудь, а уменьшение размеров метастазов позволит их полноценно удалить (крупные метастазы иногда спаяны с сосудами верхней конечности и их просто технически сложно удалять).
  Неоадьювантная химиотерапия позволяет достоверно оценить её эффективность против опухоли у конкретного пациента: если опухоль уменьшилась на фоне её проведения, то значит эффективность подобранной схемы и в адьювантном режиме будет достаточной.
  Некоторые пациенты пытаются отказаться от химиотерапии перед операцией, настаивая на хирургическом лечении, пусть даже без сохранения молочной железы. Это не разумно. Лечение не предлагается во вред пациенту. Кроме того, суммарная доза химиопрепаратов, которую получает больной, всё равно будет одинакова: получит ли он всю её после операции, или какую-либо часть до, а после операции - что осталось. 
  
• У неоперабельных пациентов или при возврате болезни химиотерапия используется для замедления роста опухоли. Таким образом удаётся продлить жизнь пациентам. При этом длительность жизни многих соспоставима с теми, у кого нет рака. То есть: неразумно отказываться от лечения в таких случаях.

         Пациенты  со стадией болезни больше чем IIb относятся к группе первично неоперабельных. Это не означает, что у них нет шансов поправиться. Просто их болезнь зашла в ту стадию, когда лечение нельзя начинать сразу с операции. К ней необходимо подготовиться - провести нехирургическое лечение, чтобы исчез отёк, уменьшилась или стала подвижной опухоль, уменьшились или стали подвижными лимфатические узлы, зажила язва над опухолью и т.п. (Такое лечение, с перспективой операции, называется неоадьювантным).

              Критерии риска при операбельном раке молочной железы

 При использовании иммуногистохимического метода, рецепторный статус считается положительным, если > 10% опухолевых клеток являются позитивными по ЭР или ПР. Вероятность эндокринного ответа сохраняется, даже если 1-10% опухолевых клеток слабопозитивные по ЭР.

точный пограничный возраст не должен определять минимальный или максимальный риск; женщина пограничного возраста с низким уровнем рецепторов эстрогенов должна быть отнесена в соответствующую группу риска с учетом других индивидуальных прогностических признаков

       Химиотерапевтическое адьювантное лечение назначается довольно часто, например, через неделю после того, как пациентка восстановится после операции (заживут раны, прекратится лимфорея). Дело в том, что химиотерапия нарушает процессы деления клеток, в том числе и тех, которые делятся для заживления раны. Начало химиотерапии затягивает этот процесс. Способность к заживлению ран зависит от индивидуальных особенностей каждого человека. Ускоряют этот процесс анаболические стироиды, которые иногда назначают пожилым людям со сниженными регенеративными возможностями (при затягивании заживления ран). Но в целом - не стоит волноваться, что кому-то адьювантное лечение начали раньше чем Вам, или что у Вас процесс заживления (лимфорея) более длительны.

         Подбор схемы адьювантного лечения в странах с развитой системой оказания медицинской помощи производится химиотерапевтами с применением системы www.adjuvantonline.com и/или теста Oncotype DX - в обязательном порядке. В нашей стране редкие специалисты владеют необходимыми знаниями и используют www.adjuvantonline.com в своей повседневной работе, тогда как тест Oncotype DX финансово недосягаем большинству наших больных. К сожалению, даже в специализированных онкологических государственных учреждениях системное адьювантное лечение назначается врачами без использования возможностей вышеуказанных современных технологий! Мало того, врач не всегда может назначать те или иные схемы лечения, ориентируясь только на потребности пациента: коррупционная составляющая в назначении руководителей медицинских учреждений и их несостоятельность как управленцев нередко приводит к тому, что врачей вынуждают назначать не то, что необходимо пациентам, а то, что закуплено.

      Цель нехирургических способов лечения – улучшить результаты оперативного лечения, уменьшить вероятность возврата болезни, удлинение жизни больных, улучшение качества их жизни. Ни один врач не назначает химиотерапию, гормонотерапию, лучевую терапию и иммунотерапию с целью доставить Вам дополнительные мучения, страдания или сократить Вашу жизнь. Всегда взвешиваются и оцениваются все показания и противопоказания в каждом конкретном случае.

Схемы химиотерапевтического лечения, химиотерапия.

     Химиотерапия проводится циклами. Эти промежутки обусловлены сроками (когда опухолевая клетка наиболее вероятно будет чувствительна к действию лекарств) и временем, необходимым для восстановления пациента. Например, вы получаете химиотерапию в первый день цикла, а затем 3 недели восстанавливаетесь - это и есть один цикл. Или вы можете получать разные препараты несколько дней подряд, а затем - восстановительный период (чаще всего 3 недели от первого введения). Всё химиотерапевтическое лечение состоит из нескольких циклов. Число циклов, длительность каждого из них - зависят от используемых препаратов. Большинство схем лечения занимают от 3 до 6 месяцев (чаще всего 4-6 курсов через 3 недели).

     Иногда назначается высокодозная или интенсивная химиотерапия: когда увеличивается доза вводимых препаратов, или сокращается интервал между введениями, по сравнению с традиционным графиком. Такое лечение не позволяет организму пациента восстанавливаться между циклами (снижается иммунитет, что проявляется снижением лейкоцитов в клиническом анализе крови; снижается уровень эритроцитов и/или тромбоцитов).

В случаях, когда у пациента "падают" лейкоциты или эритроциты, им назначают препараты поддержки (или сопроводительной терапии): Neupogen (химическое название: Филграстим) или Neulasta или Неуластим (химическое название: Pegfilgrastim), Лейкостим - для стимуляции лейкопоэза; и Procrit (химическое название: эпоэтин альфа), Эпоген (химическое название: эпоэтин альфа) , или Аранесп (химическое название: дарбэпоэтина альфа) в целях стимуляции эритропоэза.

     Эти же препараты назначаются при необходимости и во время стандартных режимов химиотерапии. Современные препараты для химиотерапии и стандартные схемы введения менее токсичны и переносятся значительно лучше, чем их древние предшественники. Появилось много новых эффективных препаратов как для химотерапии, так и для лечения и профилактики её негативных проявлений.

Например, некоторые мои пациенты отмечали, что приём препарата Энтеросгель существенно помогал им для устранения тошноты и иных энтеральных её проявлений.

На одной из онкологических конференций был представлен препарат Онкоксин, со свойством уменьшать побочные эффекты противоопухолевой терапии, но отзывов пациентов об этом препарате у меня нет.

     Химиотерапевтические препараты выпускаются в различных формах и вводятся в организм различными способами:

• Внутривенно капельно через иглу или катетер в вену на руке или предплечье. Обратите внимание, что вы не должны чувствовать боли или жжения в месте введения, которые возникают при повреждении вены и подкожном попадании препаратов. Немедленно остановите капельницу и сообщите об этом врачу или медсестре.
• Болюсное внутривенное введение - когда препарат вводится в вену одномоментно струйно.
• Одномоментно внутримышечно, в брюшную полость, или в полость органов (мочевой пузырь).
• Перорально (через рот) - в виде капсул или таблеток.
• Через порт (иногда порт называют его торговыми марками: Port-a-Cath или Mediport).

     Порты устанавливаются амбулаторно, и это не занимает много времени. Они представляют собой диск из пластика или металла размером до 3 см, которые располагается под кожей и не мешает обычной жизни. Из порта выходит полиуритановая трубочка (катетер), которая открывается в крупной вене. Химиопрепараты вводятся через специальную иглу, которой прокалывают кожу и мембрану порта. Через порт можно сдавать анализы крови. После завершения химиотерапии порты удаляют. Применение порта проще и удобнее как для пациента, так для и медицинского персонала, к тому же позволяет сберечь вены и избежать осложнений, связанных с подкожным попаданием химиопрепаратов. При наличии порта Вы будете чувствовать только прокол кожи, но вы не будете ощущать иногда болезненных попыток найти вену. Кроме того, наличие порта положительно скажется для профилактики лимфедемы (отёка руки после операции)  - если вам приходится использовать руку со стороны операции для введения химиопрепаратов. При введении препаратов в переферическую вену многии ощущают резкие боли выше места введения по ходу вены, чего не бывает при использовании порта.

• В некоторых случаях вы можете иметь портативный насос, соединённый с порту или внутривенным катетером. Под действием насоса в порт или катетер вводятся химиопрепараты в виде длительной инфузии (сутки и более). Насос может быть внутренним (имплантируется под кожу во время небольшой операции, как правило вместе с портом) или внешний (вы носите его с собой) . После завершения всех циклов химиотерапии насос удаляется.

      Если у вас установлен порт или внутривенный катетер, следите за появлением признаков инфекции вокруг него. Химиотерапия может ослабить вашу иммунную систему, поэтому вы можете быть более восприимчивы к инфекциям. Если кожа вокруг порта или катетера становится красной или опухшей или у вас появилась лихорадка - обратитесь к врачу.
     При установке порта очень важно правильно это сделать: чтобы химиопрепарат подавался по катетеру на 2 см выше правого предсердия. Для контроля правильной установки используются УЗИ, рентгеновские аппараты С-дуга и компьютерная томография (даёт наиболее точный контроль). 

     После попадания в организм химиопрепараты циркулируют в кровотоке, проникают в лимфу и ткани, нарушая процессы нормального деления активных тканей (в основном опухолевых, как наиболее активно делящихся, но в том числе в костном мозге, нарушая кроветворение; слизистой пищеварительного тракта, вызывая специфические расстройства). Пациентов особенно пугают эти возможные проявления токсичности химиопрепаратов. Обычно они представляют, что у них будут сразу все эти проявления токсичности и именно в тяжёлой степени. Это не так. Проявления токсичности проявляются постепенно, с накоплением дозы вводимых препаратов, но могут не проявляться вообще. Химиопрепараты вводятся ритмично, в определённые дни, для того чтобы их лечебный эффект был максимален. Для ликвидации проявлений токсичности существует масса современных препаратов. Задача пациента – сообщить своему врачу сразу при появлении первых признаков какого-либо дискомфорта, либо при неэффективности используемых профилактических средств.

            Когда онкологическое заболевание зашло в ту стадию, при которой выполнить операцию не представляется возможным - проводят лечебную химиотерапию. Иногда она проводится теми же препаратами, что и неоадьювантная или адьювантная терапия. Посли "выработки" ресурса этих препаратов - назначают препараты следующей линии. Процесс лечебной химиотерапии не имеет чётких границ во времени и поэтому её проведение чере порт - наиболее оправдано. Эффективность такого лечения зависит от свойств опухоли, резервов организма, своевременности и правильности действий Вашего врача.

Именно поэтому очень важно пациентам, получающим химиотерапию в лечебном режиме строго придерживаться ритма обследований между циклами химиотерапии и между линиями.

Рекомендованный ритм наблюдений и обследований смотрите здесь:

Между циклами химиотерапии

При прогрессии заболевания.

Иногда, якобы  для стимуляции лейкопоэза, нашим пациентам назначают преднизолон и его аналоги (дексаметазон, гидрокортизон). Это происходит из-за недофинансирования - нет стимуляторов лейкопоэза. Указанные препараты не увеличивают общее количство лейкоцитов, а повышают их число в крови, "выгоняя" их из тканей без изменения общего количества. Таким образм создаются условия проведения очередного цикла химиотерапии при якобы нормальных анализах.
Деринат не является препаратом с достаточной эффективностью и, кроме как в РФ, нигде не используется.
Нередки случаи, когда пациентам (по тем же причинам) рекомендуют "отдохнуть" и явится на очетедной курс химиотерапии через больший срок, чем положенные 3 недели, или осознанно (без достаточных показаний) заведомо занижали дозу химиопрепаратов. Такой подход уменьшает эффективность химиотерапии.

В цивилизованном мире существует система контроля качества за производителями фармацевтических препаратов. Наша страна не подписала соглашение, по которому этот контроль распространился бы и на наши фармпроизводства. Иными словами, европейская система контроля качества лекарств не распространяется на наших производителей онкологических препаратов. Поэтому многие наши пациенты предпочитают сами приобретать импортные лекарства.

В ряде медицинских учреждений Санкт-Петербурга введена система централизованного разведения химиопрепаратов. С одной стороны, это позволяет экономить лекарства - остатки не выливаются. С другой стороны, замечены факты, когда пациенты отмечали, что "последнюю химию перенесла гораздо легче предыдущей", тогда как врачи точно знали, что в учереждении отсутствовал ряд химиопрепаратов (из-за того, что руководитель учреждения не позаботился об их своевременной закупке). Те из врачей, которые допускали "утечку" этой информации, были уволены. В нашей стране для пациента надёжнее, когда химиопрепараты разводят не централизованно, а в процедурном кабинете на отделении. 

Химиотерапия нарушает процесс деления опухолевых клеток. То есть, для её эффективности злокачественная клетка должна быть в состоянии деления. По механизму действия гормонотерапия лишает опухолевые клетки стимуляции к делению. Под её действием опухолевые клетки не делятся. Поэтому принимать гормонотерапию одновременно с химиотерапией не логично: это уменьшает эффективность химиотерапии.

Для получения современного лечения в нашей стране пациенту нередко приходится участвовать в клинических исследованиях. Подробнее о клинических исследованиях смотрите здесь.

• Профилактика выпадения волос при химиотерапии