Рак молочной железы, cтадия I (T1N0M0).
На этапе диагностики данным пациентам (N0) может быть не показано тщательное радиологическое обследование, включающее компьютерную томографию лёгких и печени, сцинтиграфию костей скелета.
Лечение планируется при участии нескольких специалистов: хирурга, химиотерапевта и радиолога. При необходимости в состав комиссии может быть включён морфолог.
Тактика хирургического лечения должна определяться при участии пластического хирурга и должна быть направлена на органосохраняющее лечение (с учётом пожеланий пациентки) с обязательной последующей лучевой терапией. Мастэктомия должна предпочтительно планироваться с возможностью одномоментной или отсроченной реконструкцией молочной железы (с учётом пожеланий пациентки). Для реконструкции могут быть использованы перемещённые лоскуты и силиконовые импланты.
Биопсия сентинальных лимфатических узлов, равно как и полное их удаление, если клинически или по данным УЗИ есть подозрение на их поражение – является стандартной процедурой. Для идентификации узлов применяются:
-
предоперационная лимфосцинтография (при этом и следующем методе использование наноколлоидных радиофармпрепаратов 99mTc с d < 80 нм для внутриопухолевого введения в объёме 75-150 МБк (0,5 – 1,5 мл) и визуализацией через 3-30, 120-240 мин. предпочтительнее, чем использование 99mTc-Технефит с d = 200-10000 нм),
-
интраоперационноая визуализация сторожевого узла радиоизотопным щупом,
-
перитуморальное, периареолярное, подкожное и интраопухолевое введение красителя.
-
Наличие метастазов более 2 мм в сентинальных лимфатических узлах является показанием к выполнению подмышечной лимфодиссекции.
Инвазивная лобулярная карцинома (дольковый рак) на предоперационном этапе диагностики требует выполнения МРТ-исследования, так как является фактором риска развития мультифокального рака обеих молочных желёз.
Инвазивная карцинома I cтадии подлежит следующему лечению:
Органосохраняющая операция у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии выполняется преимущественно из пери-, пара- ареолярного или парамаммарного доступа после отделения кожи от ткани молочной железы с применением электрокоагуляции. Допустим доступ из субмаммарной складки или над опухолью. При наличии признаков умбиликации кожи над опухолью - показано её иссечение. Стенцинальная биопсия и ламфаденэктомия могут выполняться через отдельный доступ в подмышечной области, если это невозможно осуществить через уже выполненный хирургический доступ. Оперативное вмешательство может сочетаться с редукционной маммопластикой или различными видами мастопексии. Одномоментно допустимо выполннение корригирующей операции на контралатеральной молочной железе. При необходимости в операции участвует пластический хирург. Для более точной визуализации ложа опухоли для проведения последующей лучевой терапии ложе опухоли может быть маркировано клипсами.
Органосохраняющему хирургическому вмешательству при условии выполнения резекции в пределах здоровых тканей в минимальном объёме:
-
секторальная резекция (лампэктомия - иссечение опухоли до фасции с не менее 10 мм окружающих тканей - визуально, интраоперационно) при:
инвазивной протоковой карциноме Люминального подтипа А до 2.0 см;
инвазивной протоковой карциноме Люминального подтипа В (Ki67 < 14 %) - до 1.0 см;
лобулярной карциноме размером до 0.5 см;
Her2/neu-3+ раке молочной железы размером до 0.5 см;
трижды-негативном раке молочной железы размером до 0.5 см;
-
сегментарная резекция (тилэктотия - иссечение опухоли с кожей над ней до фасции, с не менее 10 мм окружающих тканей) при:
инвазивной протоковой карциноме Люминальном подтипе В (Ki67 > 14 %) 0.6 – 1.0 см;
лобулярной карциноме размером 0.6 - 1 см;
Her2/neu-3+ раке молочной железы размером 0.6 - 1 см;
трижды-негативном раке молочной железы размером 0.6 - 1 см;
-
квадрантэктомия (иссечение опухоли с удалением кожи над ней, с подлежащей фасцией, в пределах неизменённых окружающих тканей, как правило, не менее 10 мм) при:
инвазивной протоковой карциноме Люминальном подтипе В 1 - 2 см;
лобулярной карциноме размером 1 - 2 см;
при Her2/neu-3+ раке молочной размером 1 - 2 см;
трижды-негативном раке молочной железы, размером до 1 - 2 см;
со срочным цитологическим исследованием мазков ложа удалённого сектора и подсоскового пространства;
с биопсией сентинальных лимфатических узлов, с последующей лучевой терапией.
При мастэктомии у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии предпочтение отдаётся операциям с сохранением кожи, возможно с иссечением участка кожи над опухолью и/или сосково-ареолярного комплекса (в объёме подкожной мастэктомии). Операция планируется с возможным участием пластического хирурга для определения способа и возможности одномоментной реконструктивной операции.
Показания к мастэктомии при инвазивной карциноме I cтадии:
-
Относительно большой размер опухоли (> 4 см с неинвазивным компонентом), не позволяющий выполнить органосохраняющую операцию радикально, при относительно малом размере молочной железы, чтобы достичь приемлемого эстетического результата
-
Больные с мультифокальной или мультицентричной формами карциномы, когда невозможно гарантировать радикальность иссечения и достижения приемлемого эстетического результата
-
Пациенты, имеющие противопоказания к последующей лучевой терапии.
Могут выполняться следующие варианты операций: мастэктомии по Madden, Patey с биопсией сентинальных лимфатических узлов; либо по Пирогову - у пожилых пациентов, с тяжёлой сопутствующей патологией, когда высок риск развития осложнений из-за увеличения продолжительности операции.
Подмышечная лимфаденэктомия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии показана:
-
только при наличии метастазов более 2 мм в сентинальных лимфатических узлах
-
при невозможности выполнить стенцинальную биопсию
-
у пациентов с клинически опредиляемыми по УЗИ и/или пальпаторно лимфатическими узлами
-
при невозможности выполнить стенцинальную биопсию при высокой степени гистологической злокачественности опухоли и/или диффузной микрокальцификации ткани молочной железы.
После операции обязательна оценка риска рецидива и смерти от рака по Ноттингемскаму прогностическому индексу или программе Adjuvant (www.adjuvantonline.com).
Изучение молекулярно-генетического профиля (тест Mammaprint™ или Oncotype DX).
Тест Oncotype DX показан пациенткам, оперированным в стадии I и II при инвазивном раке молочной железы (с размером опухоли менее 5 см), экспрессирующей рецепторы эстрогена, без метастазов в лимфатических узлах (которым обычно назначается тамоксифен).Результаты теста помогают принять решение о целесообразности применения химиопрепаратов для профилактики рецидива, в дополнение к гормональному лечению.
Лучевая терапия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии проводится после полного заживления послеоперационной раны. Она направлена на уменьшение случаев местного рецидива в зоне операции и показана всем пациенткам после органосохраняющего вмешательства. Облучение оставшейся части молочной железы РОД 1.8 – 2.5 Гр, СОД 50 Гр; 30 - 37 фракций (по 5 фракций в неделю). + Подведение дополнительной дозы на ложе опухоли (буст) 10 – 16 Гр. Продолжительность курса облучения составляет 6 – 7,5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции). Облучение бустами может не проводиться при сочетании факторов низкого риска местного рецидива у пожилых пациентов (широкие края резекции, N0, отсутствие сосудистой инвазии). У больных старше 70 лет с гормонозависимыми опухолями и негативными краями резекции возможен отказ от лучевой терапии без ущерба выживаемости.
Допустимо одномоментное интраоперационное облучение ложа опухоли СОД 20 Гр вместо облучения оставшейся части молочной железы после операции у пациенток с негативными узлами по результатам их сентинальной биопсии.
Мастэктомия в пределах здоровых тканей является достаточной процедурой, и лучевая терапия таким больным требуется при расположении опухоли во внутренних квадрантах, а также при наличии неблагоприятных факторов прогноза (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14%, трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет).
Системное адьювантное лечение назначается пациентам с учётом подтипа опухоли:
Подтип |
Тип терапии |
Примечание по терапии |
«Люминальный А» |
Одна эндокринотерапия |
Очень немногие больные нуждаются в цитотоксической терапии (например, при наличии множественных метастатических лимфоузлов или других индикаторах риска) |
«Люминальный В (HER-2 – негативный)» |
Эндокринотерапия +/- цитотоксическая терапия |
Назначение и тип цитотоксической терапии может зависеть от уровня экспрессии гормональных рецепторов, оценки риска и предпочтений пациента. |
«Люминальный В (HER-2 –позитивный)» |
Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия) |
Нет в наличии убедительных данных, чтобы отказаться от цитотоксической терапии в этой группе. |
HER-2 –позитивный (не люминальный) |
Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия |
Пациенты очень низкого риска (например, (p)T1a и (p) N0) могут наблюдаться без системной адъювантной терапии. |
Трижды негативный (дуктальный) |
Цитотоксическая химиотерапия |
|
Особый гистологический тип А: эндокриночувствительные (крибриформная, тубулярная и слизистая); |
Эндокринотерапия |
|
Особый гистологический тип В: Эндокринонечувствительные (апокриновая, железистокистозная и метапластическая карциномы) |
Цитотоксическая химиотерапия |
Медуллярная и железисто - кистозная карциномы не нуждаются в адъювантной цитотоксической терапии (если (рN0) негативные лимфоузлы). |
Адьювантная химиотерапия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии назначается при наличии неблагоприятных факторов прогноза (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14% трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет). Рекомендуются схемы, включающие антрациклины: FAC, FEC, AC, EC.
Схема лечения |
Препараты |
Суммарная доза цикла мг/кв.м |
Разовая доза мг/кв.м |
Режим введения |
Продолжительность цикла/дни введения (приёма) |
АС |
Доксорубицин |
60 |
60 |
в/в капельно |
1 раз в 21 день, 1 день, 4 – 6 циклов |
Циклофосфамид |
600 |
600 |
|||
ЕС |
Эпирубицин |
100 |
100 |
||
Циклофосфамид |
600 |
600 |
|||
FAC |
5-фторурацил |
500 |
500 |
||
Доксорубицин |
50 |
50 |
|||
Циклофосфамид |
500 |
500 |
|||
FEC |
5-фторурацил |
500 |
500 |
||
Эпирубицин |
100 |
100 |
|||
Циклофосфамид |
500 |
500 |
При противопоказаниях для назначения антрациклинов – CMF, DC.
Схема лечения |
Препараты |
Суммарная доза цикла мг/кв.м |
Разовая доза мг/кв.м |
Режим введения |
Продолжительность цикла/дни введения (приёма) |
CMF |
Циклофосфамид |
1200 |
600 |
в/в капельно |
1 раз в 28 дней; 1, 8 день; 6 циклов |
Метотрексат |
80 |
40 |
|||
5-фторурацил |
1000 |
500 |
|||
DC |
Доцетаксел |
75 |
75 |
1-часовая инфузия |
1 раз в 21 день, 4 курса |
Циклофосфамид |
500 |
500 |
в/в капельно |
Гормонотерапия у пациентов с инвазивной карциномой I cтадии при экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов проводится назначением тамоксифена (не принимается одновременно с антидепрессантами – селективными ингибиторами поглощения серотонина) по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.
При непереносимости тамоксифена и/или при побочных эффектах применяются ингибиторы ароматазы в сочетании с витамином D, и препаратами кальция при (ER+, PR±), (ER±, PR+) и (HER-2 экспрессии 3+):
-
летрозол 2,5 мг в сутки,
-
анастрозол 1 мг в сутки,
-
экземестан 25 мг в сутки.
Ингибиторы ароматазы могут быть назначены как в качестве инициальной послеоперационной гормонотерапии, так и после 2-3 лет приёма тамоксифена, до общей 5-летней продолжительности послеоперационной гормонотерапии. У больных с сохранённой функцией яичников показано её выключение: двусторонняя лапароскопическая овариэктомия, лучевая кастрация, аналоги гонадотропинрелизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца). При соматических противопоказаниях для назначения тамоксифена и ингибиторов ароматазы возможно выключение функции яичников в качестве самостоятельного метода лечения. При невозможности выключения функции яичников из-за отказа больной, планируемой беременности и т.п. – допускается назначение гормонопрепаратов в качестве самостоятельного метода лечения.
Пребывание в стационаре пациентов с инвазивной карциномой I cтадии:
-
Койко-день до начала лечения – 2-3 дня
-
Койко-день при выполнении операции – 10-25 дней
-
Койко-день при выполнении лучевого компонента – 30-35 дней
-
Койко-день при проведении химиотерапии – 10-14 дней.
Лечение рецидива карциномы I cтадиизависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методом выбора является реэксцизия и лучевая терапия или мастэктомия. Если ранее проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.
Наблюдение и клинические обследования после операции по поводу карциномы I cтадии включают в себя:
Определение мутированных генов BRCA-1; BRCA-2 показано:
-
Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы
-
Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у кровных родственников пациентки, в том числе мужчин - больных раком грудной железы, либо у неё ранее
-
Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные),
-
Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.
Если назначен тамоксифен – желательно определить наличие фермента «Cycline D1», так как при наличии этого фермента тамоксифен будет неэффективен.
Маммография -
-
Выполняются пременопаузальным женщинам (оперированной молочной железы) каждые 3-6 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно (обе молочные железы).
-
Женщинам в постменопаузе (обе молочные железы) – 1 раз в год первые 3 года, далее – 1 раз в 2 года.
Оценка возможных побочных эффектов терапии –
-
Менопаузальные симптомы
-
Проявления остеопороза: сцинтиграфия костей скелета – 1 раз в год, а при выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.
Профилактика прибавки веса
-
Рекомендации регулярной физической нагрузки (не противопоказан спорт, аэробика)
-
Коррекции диеты
Регулярные визиты к врачу - каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет,
каждые 6-12 мес. - в течение последующих 2 лет,
далее – ежегодно.
-
Выяснение анамнеза (жалоб)
-
Оценка симптомов
-
Физикальное обследование:
Анализы крови (в течении первых 2-х лет – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)- на: СА 15-3; РЭА, щелочную фосфотазу, ЛДГ (лактатдегидрогеназу), ионы Ca++.
УЗИ печени, зоны операции, зоны регионарных (в том числе надключичных) лимфатических узлов, сравнивая сторону операции с противополжной (первые 2 года – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)
Рентгенография лёгких (первые 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)
Если возможно (необходимо), вместо УЗИ печени и зоны операции и регионарных лимфатических узлов, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета - можно выполнять более информативные исследования: КТ (компьютерная томография) печени и лёгких; МРТ (магнитно-резонансная томография) печени и костей (прицельно) либо ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – после операции (если не выполнялась до неё), затем - через 6 месяцев после операции в течении 3 лет, далее – ежегодно.