Адрес:
Санкт-Петербург,
ул.Льва Толстого, 17Морская наб.39 корп.2
Чиж Игорь Александрович
Записаться на прием

Лечение рака молочной железы IIв стадии

Рак молочной железы, cтадия IIВ (T2N1M0, T3N0M0).

 На этапе диагностики данным пациентам показано тщательное радиологическое обследование, включающее компьютерную томографию лёгких и печени, сцинтиграфию костей скелета.

Лечение планируется при участии нескольких специалистов: хирурга, химиотерапевта и радиолога. При необходимости в состав комиссии может быть включён морфолог.

 Все пациенты подлежат комбинированному лечению, которое может быть обеспечено в следующих вариантах:

  • Операция + лучевая терапия

  • Операция + химиотерапия

  • Предоперационная химиотерапия + операция + химиотерапия

  • Предоперационная химиотерапия + операция + лучевая терапия + химиотерапия

  • Операция + лучевая терапия + химиотерапия.

     + Гормонотерапия - при экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов.

      Инвазивная лобулярная карциномма (дольковый рак) на предоперационном этапе диагностики требует выполнения МРТ-исследования, так как является фактором риска развития мультифокального рака обеих молочных желёз.

     Инвазивная карцинома IIВ cтадииподлежит:

     Органосохраняющему хирургическому вмешательству при условии выполнения резекции в пределах здоровых тканей в минимальном объёме:

  • секторальная резекция (лампэктомия - иссечение опухоли до фасции с не менее 10 мм окружающих тканей) при:

    - инвазивной протоковой карциноме Люминального подтипа А;

  • сегментарная резекция (тилэктотия - иссечение опухоли с кожей над ней до фасции, с не менее 10 мм окружающих тканей) при:

    - инвазивной протоковой карциноме Люминальном подтипе В;

    - лобулярной карциноме;

  • квадрантэктомия (иссечение опухоли с удалением кожи над ней, с подлежащей фасцией, в пределах неизменённых окружающих тканей, как правило, не менее 10 мм) при:

    - инвазивной протоковой карциноме Люминального подтипа В с Ki67 > 14 %;

    - лобулярной карциноме;

    - при Her2/neu-3+ раке молочной;

    - трижды-негативном раке молочной железы;

    возможно, со срочным цитологическим исследованием мазков ложа удалённого сектора и подсоскового пространства;

    с биопсией сентинальных лимфатических узлов (для T3N0M0), с последующей лучевой терапией.

    Органосохраняющая операция у пациентов с инвазивной карциномой IIВ cтадии выполняется преимущественно из пери- или пара- ареолярного доступа после отделения кожи от ткани молочной железы  с применением электрокоагуляции. Допустим доступ из субмаммарной складки или над опухолью. При наличии признаков умбиликации кожи над опухолью и при инвазивной дольковой карциноме - показано оперативное лечение в объёме не меньше сегментарной резекции.  Стенцинальная биопсия и ламфаденэктомия могут выполняться через отдельный доступ в подмышечной области, если это невозможно осуществить через уже выполненный доступ. Оперативное вмешательство может сочетаться с редукционной маммопластикой или различными видами мастопексии. Одномоментно допустимо выполнение корригирующей операции на контралатеральной молочной железе. При необходимости в операции участвует пластический хирург. Для более точной визуализации ложа опухоли для проведения последующей лучевой терапии ложе опухоли может быть маркировано клипсами.

    При мастэктомии у пациентов с инвазивной карциномой IIВ cтадии предпочтение отдаётся операциям с сохранением кожи, возможно с иссечением участка кожи над опухолью и/или сосково-ареолярного комплекса (в объёме подкожной мастэктомии). Операция планируется с возможным участием пластического хирурга для определения способа  и возможности одномоментной реконструктивной операции.

     Показания к мастэктомии при инвазивной карциноме IIВ cтадии:

  • Относительно большой размер опухоли, не позволяющий выполнить органосохраняющую операцию радикально, при относительно малом размере молочной железы, и достичь приемлемого эстетического результата

  • Центральная локализация опухоли при небольшом размере молочных желёз, не позволяющая и достичь приемлемого эстетического результата

  • Больные с мультифокальной или мультицентричной формами карциномы, при иссечении которых не удаётся достичь приемлемого эстетического результата

  • Высокая степень гистологической злокачественности опухоли и диффузная микрокальцификация ткани молочной железы

  • Пациенты, имеющие противопоказания к последующей лучевой терапии.

    Выполняются мастэктомии по Madden, Patey с биопсией сентинальных лимфатических узлов; либо по Пирогову - у пожилых пациентов, с тяжёлой сопутствующей патологией, когда высок риск развития осложнений из-за увеличения продолжительности операции.

     Подмышечная лимфаденэктомия у пациентов с инвазивной карциномой IIВ (T3N0M0) стадии показана:

  • только при наличии микро (более 2 мм) и макрометастазов в сентинальных лимфатических узлах

  • при невозможности выполнить стенцинальную биопсию  

При локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы и подозрением на вовлечение парастернальных л/узлов по КТ - допустимо одномоментное выполнение видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции(при T2N1M0).

 После операции обязательна оценка риска рецидива и смерти от рака по Ноттингемскаму прогностическому индексу или программе Adjuvant (www.adjuvantonline.com).

Изучение молекулярно-генетического профиля (тест Mammaprint™ или Oncotype DX).

 Тест Oncotype DX показан пациенткам, оперированным в стадии I и II при инвазивном раке молочной железы (с размером опухоли менее 5 см), экспрессирующей рецепторы эстрогена, без метастазов в лимфатических узлах (которым обычно назначается тамоксифен).Результаты теста помогают принять решение о целесообразности применения химиопрепаратов для профилактики рецидива, в дополнение к гормональному лечению.

 Лучевая терапия у пациентов с инвазивной карциномой IIВ cтадии (при T2N1M0) проводится после полного заживления послеоперационной раны. Она направлена на уменьшение случаев местного рецидива в зоне операции и показана всем пациенткам после органосохраняющего вмешательства. Облучение оставшейся части молочной железы РОД 1.8 – 2.5 Гр, СОД 50 Гр; 30 - 37 фракций (по 5 фракций в неделю). + Подведение дополнительной дозы на ложе опухоли (буст)  10 – 16 Гр. Продолжительность курса облучения составляет 6 – 7,5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции). Облучение бустами может не проводиться при сочетании факторов низкого риска местного рецидива у пожилых пациентов (широкие края резекции, N0, отсутствие сосудистой инвазии).

Облучение подключично-подмышечной и надключичной зон (при T2N1M0) показано при полном замещении лимфатического узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом росте в жировой клетчатке: РОД 1.8 – 2 Гр, до СОД 44 Гр; 22 - 25 фракций (по 5 фракций в неделю). Продолжительность курса облучения составляет 4,5 – 5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции).

 Мастэктомия в пределах здоровых тканей требует лучевой терапии больным по показаниям при T2N1M0 на грудную стенку при расположении опухоли во внутренних квадрантах, а также при наличии неблагоприятных факторов прогноза (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие  экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14%, трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет, поражение ≥ 4 лимфатических узлов). Облучение грудной стенки  при  T3N0M0 (по показаниям при T2N1M0): РОД 1.8 – 2 Гр, до СОД 44 Гр; 22 - 25 фракций (по 5 фракций в неделю). Продолжительность курса облучения составляет 4,5 – 5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции).

Системное адьювантное лечение назначается пациентам с учётом подтипа опухоли:

Подтип

Тип терапии

Примечание по терапии

«Люминальный А»

Одна эндокринотерапия

Очень немногие больные  нуждаются в цитотоксической терапии (например,  при наличии множественных метастатических лимфоузлов или других индикаторах риска)

«Люминальный В (HER-2 – негативный)»

Эндокринотерапия +/- цитотоксическая терапия

Назначение и тип цитотоксической терапии может зависеть от уровня экспрессии гормональных рецепторов, оценки риска и предпочтений пациента.

«Люминальный В (HER-2 –позитивный)»

Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия)

Нет в наличии убедительных данных, чтобы отказаться от цитотоксической терапии в этой группе.

HER-2 –позитивный (не люминальный)

Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия

Пациенты очень низкого риска (например, (p)T1a и (p) N0) могут наблюдаться без системной адъювантной терапии.

Трижды негативный (дуктальный)

Цитотоксическая химиотерапия

 

Особый гистологический тип А: эндокриночувствительные (крибриформная, тубулярная и слизистая);

Эндокринотерапия

 

Особый гистологический тип В: Эндокринонечувствительные (апокриновая, железистокистозная и метапластическая карциномы)

Цитотоксическая химиотерапия

Медуллярная и железисто - кистозная карциномы не нуждаются в адъювантной цитотоксической терапии (если (рN0) негативные лимфоузлы).

Химиотерапия у пациентов с инвазивной карциномой IIВ cтадии может назначается перед операцией при большом размере опухолевого узла (3,5 – 5 см) для выполнения в последствии оргагосохраняющей операции; при многоузловой форме или наличии неблагоприятных факторов прогноза (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие  экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14%, трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет).

Перед началом предоперационной химиотерапии должна быть выполнена биопсия опухоли с гистологическим исследованием, включающим степень злокачественности G; определением рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR); гиперэкспрессии или амплификации HER-2/neu; уровень маркёра пролиферации Ki-67;  наличие экспрессии цитокератина 5/6 и/или рецепторов HER1(эпидермального фактора роста) при трижды-негативном базальноподобным раке.

Рекомендуются схемы, включающие антрациклины: FAC, FEC, AC, EC:

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

АС

Доксорубицин

60

60

в/в капельно

1 раз в 21 день,  1 день, 4 – 6 циклов

Циклофосфамид

600

600

ЕС

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

600

600

FAC

5-фторурацил

500

500

Доксорубицин

50

50

Циклофосфамид

500

500

FEC

5-фторурацил

500

500

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

500

500

 При противопоказаниях для назначения антрациклинов – CMF, DC. 

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

CMF

Циклофосфамид

1200

600

в/в капельно

1 раз в 28 дней;

 1, 8 день; 6 циклов

Метотрексат

80

40

5-фторурацил

1000

500

DC

Доцетаксел

75

75

1-часовая инфузия

1 раз в 21 день,

 4 курса

Циклофосфамид

500

500

в/в капельно

 Общие принципы предоперационной системной химиотерапии аналогичны таковым при послеоперационном лечении. Количество курсов – 2 и более. Эффект оценивается после 2 – 3 курсов предоперационной химиотерапии. Под эффектом понимают уменьшение размера первичной опухоли или регионарных метастазов не менее чем на 30%.

Необходимо проводить оценку эффективности лечения в соответствии с критериями RECIST. Для этого методом выбора должна быть маммография (исключается субъективность в трактовке результата УЗИ), которая выполняется на одном и том же оборудовании и описывается одним и тем же специалистом.

Количество послеоперационных курсов и замену схем введения препаратов (с учётом эффективности предоперационных курсов) определяет химиотерапевт. Химиотерапию следует назначать в течение 3 – 4 недель после операции. При назначении послеоперационной химиотерапии учитывается чувствительность опухоли к гормонотерапии и категорию риска. Решение о назначении и объёме послеоперационной химиотерапии принимается индивидуально с учётом возраста и сопутствующей патологии, особенно у пациентов старше 60 лет с гормонозависимыми опухолями.

Послеоперационная химиотерапия у больных из групп высокого и промежуточного риска должна проводиться с использованием комбинированных режимов с включением антрациклинов – 6 курсов, а у пациентов с гормоночувствительной опухолью и у лиц пожилого возраста – 4 курса. При противопоказаниях к применению антрациклинов назначаются безантрациклиновые режимы.

 Таксаны назначаются больным из группы высокого риска (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие  экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14%, трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет), особенно при отсутствие  экспрессии рецепторов эстрогенов (ER).

Добавление таксанов к антрациклин-содержащим схемам улучшает показатели выживаемости в адъювантном режиме у больных с N+ операбельным раком молочной железы: АС×4→ PА ×4, EC×4→PА×4, FAC×4→PА×4, FEC×4→PА×4. 

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

DAC

Доксорубицин

50

50

в/в капельно

1 раз в 21 день,

 4 курса

Доцетаксел

75

75

1-часовая инфузия

Циклофосфамид

500

500

в/в капельно

Доксорубицин

50

50

в/в капельно

1 раз в 21 день,

 4 курса

Паклитаксел

175 - 220

175 - 220

1-часовая инфузия через 4 часа после доксорубицина

 Интенсификация доз и режимов введения препаратов, использование гемопоэтических факторов для коррекции осложнения – не целесообразны.

Больным с гиперэкспрессией или амплификацией HER-2/neu (3+) показано назначение трастузумаба (еженедельно 2 мг/кг или 1 раз в 3 недели по 6 мг/кг). Продолжительность терапии 9 – 12 месяцев. Препарат может вводиться одновременно с таксанами, но после антрациклинов. Его не следует применять при сниженной сократительной способности миокарда (ФВЛЖ < 50%). 

Схема лечения

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

Трастузумаб

17 циклов

4 мг/кг

в/в капельно

1 день

Затем 2 мг/кг

в/в капельно

1 раз в неделю

Или

8 мг/кг

в/в капельно

1 день

Затем 6 мг/кг

в/в капельно

1 раз в 21 день

 Гормонотерапия у пациентов с инвазивной карциномой II cтадии при экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов проводится назначением тамоксифена (не принимается одновременно с антидепрессантами – селективными ингибиторами поглощения серотонина) по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

При непереносимости тамоксифена и/или при побочных эффектах применяются ингибиторы ароматазы в сочетании с витамином D, и препаратами кальция при (ER+, PR±), (ER±, PR+) и (HER-2 экспрессии 3+):

  • летрозол 2,5 мг в сутки,

  • анастрозол 1 мг в сутки,

  • экземестан 25 мг в сутки,

  • флувестрант (фазлодекс) 500 мг в сутки.

    Ингибиторы ароматазы могут быть назначены как в качестве инициальной послеоперационной гормонотерапии, так и после 2-3 лет приёма тамоксифена, до общей 5-летней продолжительности послеоперационной гормонотерапии. У больных с сохранённой функцией яичников показано её выключение: двусторонняя лапароскопическая овариэктомия, лучевая кастрация, аналоги гонадотропинрелизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца). При соматических противопоказаниях для назначения тамоксифена и ингибиторов ароматазы возможно выключение функции яичников в качестве самостоятельного метода лечения. При невозможности выключения функции яичников из-за отказа больной, планируемой беременности и т.п. – допускается назначение гормонопрепаратов в качестве самостоятельного метода лечения. 

    Пребывание в стационаре пациентов с инвазивной карциномой IIА и IIВ cтадии:

  • Койко-день до начала лечения – 2-3 дня

  • Койко-день при выполнении операции – 10-25 дней

  • Койко-день при выполнении лучевого компонента – 30-35 дней

  • Койко-день при проведении химиотерапии – 10-14 дней. 

    Лечение рецидива карциномы II cтадиизависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методом выбора является реэксцизия и лучевая терапия или мастэктомия. Если ранее проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия. 

    Наблюдение и клинические обследования после операции по поводу карциномы II cтадии включают в себя:

    Определение мутированных генов BRCA-1; BRCA-2 показано:

  • Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы

  • Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у  кровных родственников пациентки, в том числе мужчин - больных раком грудной железы, либо у неё ранее

  • Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные), возникшим в пременопаузу

  • Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.

    Если назначен тамоксифен – желательно определить наличие фермента «Cycline D1», так как при наличии этого фермента тамоксифен будет неэффективен.

    Маммография -

  • Выполняются пременопаузальным женщинам (оперированной молочной железы) каждые 3-6 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно (обе молочные железы).

  • Женщинам в постменопаузе (обе молочные железы) – 1 раз в год первые 3 года, далее – 1 раз в 2 года.

    Оценка возможных побочных эффектов терапии –

  • Менопаузальные симптомы

  • Проявления остеопороза: сцинтиграфия костей скелета – 1 раз в год, а при выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.

    Профилактика прибавки веса

  • Рекомендации регулярной физической нагрузки (не противопоказан спорт, аэробика)

  • Коррекции диеты

    Регулярные визиты к врачу - каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет,

    каждые 6-12 мес. - в течение последующих 2 лет,

     далее – ежегодно.

  • Выяснение анамнеза (жалоб)

  • Оценка симптомов

  • Физикальное обследование:

    Анализы крови (в течении первых 2-х лет – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)- на: СА 15-3; РЭА, щелочную фосфотазу, ЛДГ (лактатдегидрогеназу), кальий крови.

    УЗИ печени, зоны операции, зоны регионарных (в том числе надключичных) лимфатических узлов, сравнивая сторону операции с противополжной (первые 2 года – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)

    Рентгенография  лёгких (первые 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)

    Если возможно (необходимо), вместо УЗИ печени и зоны операции и регионарных лимфатических узлов, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета - можно выполнять более информативные исследования: КТ (компьютерная томография) печени и лёгких; МРТ (магнитно-резонансная томография) печени и костей (прицельно) либо ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – после операции (если не выполнялась до неё), затем - через 6 месяцев после операции в течении 3 лет, далее – ежегодно.