Адрес:
Санкт-Петербург,
ул.Льва Толстого, 17Морская наб.39 корп.2
Чиж Игорь Александрович
Записаться на прием

Лечение рака молочной железы IV стадии

Рак молочной железы, cтадия IV (TлюбаяN любая M1). 

На этапе диагностики данным пациентам показано тщательное радиологическое обследование, включающее компьютерную томографию лёгких и печени, сцинтиграфию костей скелета. 

Лечение пациентов в данной стадии является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. При метастатической болезни показано назначение химиотерапии или гормонотерапии, в зависимости от экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов. Лучевая терапия используется как составная часть паллиативного лечения. При ограниченных метастатических очагах может рассматриваться хирургическое лечение. При наличии метастазов в костях, в том числе осложнённых болевым синдромом и гипрекальциемией, показано назначение бисфосфонатов.

 Комбинированное лечение:

  • Лекарственная терапия + лучевая терапия;

  • Лекарственная терапия + лучевая терапия (положительный эффект) + операция;

  • Операция (по жизненным показаниям) + лекарственная терапия + лучевая терапия. 

     Варианты оперативных вмешательств:

    Мастэктомии по Madden, Patey, Пирогову, Холстеду; радикальная расширенная мастэктомия с пластическим закрытием дефекта. Выбор варианта операции определяет хирург в зависимости от резектабельности опухоли и технических возможностей. Операции на других органах (вертебропластика, остеосинтез, резекция кости, удаление опухоли) выполняются профильными специалистами при явном положительном эффекте лекарственной терапии либо по витальным показаниям. Показания к операции устанавливаются индивидуально на консилиуме. 

    Лучевая терапия у пациентов с инвазивной карциномой IV стадии при отказе от операции проводится:

  • Облучение молочной железы РОД 2 Гр, СОД 60 Гр; возможно локальное облучение опухоли до СОД 65 Гр (с учётом ВДФ);

  • Облучение зон регионарного метастазирования: РОД 2.5 Гр, до СОД 42.5 Гр (экв.48 Гр); перерыв 10 – 14 дней; после перерыва – доведение дозы до 60 Гр (с учётом ВДФ) на поражённые лимфатические узлы с локального поля.

    Послеоперационная лучевая терапия:

  • Облучение грудной стенки  - РОД 1.8 – 2 Гр, до СОД 44 Гр; 22 - 25 фракций (по 5 фракций в неделю). Продолжительность курса облучения составляет 4,5 – 5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции).

  • Облучение зон регионарного метастазирования: РОД 1.8 – 2 Гр, до СОД 44 Гр; 22 - 25 фракций (по 5 фракций в неделю). Продолжительность курса облучения составляет 4,5 – 5 недель (при отсутствии местной лучевой реакции). 

    Химиотерапия 1-й линии показана пациентам с инвазивной карциномой для лечения неоперабельного рака молочной железы III и IV стадии у пременопаузальных больных и постменопаузальных с экспрессией рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) < 3 баллов. Выбор режима химиотерапии осуществляется индивидуально. Проведение химиотерапии возможно в условиях дневного стационара. 

    Перед началом химиотерапии должна быть выполнена биопсия опухоли с гистологическим исследованием, включающим степень злокачественности G; определением рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR); гиперэкспрессии или амплификации HER-2/neu; уровень маркёра пролиферации Ki-67;   наличие экспрессии цитокератина 5/6 и/или рецепторов HER1(эпидермального фактора роста) при трижды-негативном базальноподобным раке. 

    1-я линия химиотерапии (проведение возможно в условиях дневного стационара).

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

CMF,

6 циклов

Циклофосфамид

1200

600

в/в капельно

1 раз в 28 дней;

 1, 8 день

Метотрексат

80

40

5-фторурацил

1000

500

АС,

6 циклов, или до токс. дозы

Доксорубицин

60

60

в/в капельно

1 раз в 21 день

Циклофосфамид

600

600

ЕС,

6 циклов, или до токс. дозы

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

600

600

FAC,

6 циклов, или до токс. дозы

5-фторурацил

500

500

Доксорубицин

50

50

Циклофосфамид

500

500

FEC,

6 циклов, или до токс. дозы

5-фторурацил

500

500

Эпирубицин

100

100

Циклофосфамид

500

500

CAF,

6 циклов, или до токс. дозы

Циклофосфамид

1400

100

в/м

1-14 дни

Доксорубицин

60

30

в/в капельно

1, 8 день

5-фторурацил

1000

500

в/в капельно

CEF,

 6 циклов, или до токс. дозы

Циклофосфамид

1050

75

Per os

1-14 дни

Эпирубицин

120

60

в/в капельно

1, 8 день

5-фторурацил

1000

500

в/в капельно

 2-я линия химиотерапии используется при прогрессировании после применения антрациклинов как в монорежиме, так и в схемах с антрациклинами. Лечение проводится до прогрессирования заболевания, либо до токсического эффекта. 

Если в первую линию терапии использовалась ПХТ - в дальнейшем желательна МХТ.

 2-я линия химиотерапии, стационарный режим.

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

1 раз в 21 день

Паклитаксел

175

175

в/в капельно

1 день

1 раз в 21 день

Доцетаксел

100

100

в/в капельно

1 день

DAC

1 раз в 21 день

Доксорубицин

50

50

в/в капельно

1 день

Доцетаксел

75

75

1-часовая инфузия

Циклофосфамид

500

500

в/в капельно

РА

1 раз в 21 день

Доксорубицин

50

50

в/в капельно

1 день

Паклитаксел

175 - 220

175 - 220

3-часовая в/в инфузия через 4 часа после доксорубицина

 3-я линия химиотерапии, стационарный режим. Лечение проводится до прогрессирования заболевания, либо до токсического эффекта.

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

СР

1 раз в 21 день

Цисплатин

100

100

в/в капельно

1 день

Циклофосфамид

500

500

1 раз в 21 день

Капецитабин

35000

2500

Per os

14 дней

Доцетаксел

75

75

в/в капельно

1 день

1 раз в 28 дней

Винорельбин

25 - 30

25 - 30

в/в капельно

1 день

 3-я линия химиотерапии, амбулаторный режим. Лечение проводится до прогрессирования заболевания, либо до токсического эффекта.

Схема лечения

Препараты

Суммарная доза цикла мг/кв.м

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

1 раз в 28 – 36 дней

Тегафур

25200 - 33600

1200 - 1600

Per os

1 – 21 день

1 раз в 21 день

Гемцитабин

2000

1000

в/в капельно

1, 8 день

Паклитаксел

175

175

в/в 3 часовая инфузия

1 день

1 раз в 21 день

Гемцитабин

1800

1000

в/в капельно

1, 8 день

Доцетаксел

75

75

8 день

САР

1 раз в 21 день

Циклофосфамид

400

400

в/в капельно

1 день

Доксорубицин

40

40

1 день

Цисплатин

120

40

1-3день

 При гиперэкспрессии или амплификация HER-2/neu показано назначения трастузумаба. При прогрессии на не лечения трастузумабом рассматривается вопрос о назначении лапатиниба; либо лапатиниба с кселодой. 

Схема лечения

Разовая доза мг/кв.м

Режим введения

Продолжительность цикла/дни введения (приёма)

Трастузумаб

17 циклов

4 мг/кг

в/в капельно

1 день

Затем 2 мг/кг

в/в капельно

1 раз в неделю

Или

8 мг/кг

в/в капельно

1 день

Затем 6 мг/кг

в/в капельно

1 раз в 21 день

 Оценка эффекта проводится после 2 – 3 курсов химиотерапии на основании данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.

Оценка эффекта проводится в строгом соответствии с критериями RECIST по системе RECIST 1.1 (www.recist.com). При первичном выявлении очагов или поступлении в профильное учереждение должна проводиться оценка всех очагов, определение маркерных и немаркерных очагов, измерение суммы наибольших диаметров. Возможные варианты ответа на лечение частичный регресс, полный регресс, прогрессирование, стабилизация. 

Гормонотерапия показана пациентам с инвазивной карциномой IV стадии, при экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) ≥ 3 баллов. Исключение составляют больные с массивным висцеральным поражением, которым показана химиотерапия для максимально быстрого противоопухолевого эффекта.

У больных с гормоночувствительными опухолями эндокринотерапия должна оставаться предпочтительным вариантом лечения до тех пор, пока это возможно. Необходимо воздерживаться от цитотоксической терапии пока остаются варианты гормонотерапии. 

Гормонотерапия первой линии

 Одновременное проведение химиотерапии и гормонотерапии не рекомендуется.

В пременопаузе:

Если не проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), или после её отмены прошло более 12 месяцев: назначается Тамоксифен 20 мг/сут. (не принимается одновременно с антидепрессантами – селективными ингибиторами поглощения серотонина) в сочетании с выключением функции яичников (двусторонняя лапароскопическая овариэктомия, лучевая кастрация, аналоги гонадотропинрелизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца)

Если проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), и после её отмены прошло менее 12 месяцев, либо имеются противопоказания к назначению тамоксифена: назначается ингибиторы ароматазы в сочетании с витамином D, и препаратами кальция:

  • летрозол 2,5 мг в сутки,

  • анастрозол 1 мг в сутки,

  • экземестан 25 мг в сутки,

  • флувестрант (фазлодекс) 500 мг в сутки.

    в сочетании с выключением функции яичников (двусторонняя лапароскопическая овариэктомия, лучевая кастрация, аналоги гонадотропинрелизинг гормона (гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца, лейпролеин). 

    В постменопаузе:

    Если не проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), или после её отмены прошло более 12 месяцев: назначается тамоксифен 20 мг/сут.

    Если проводили послеоперационную терапию антиэстрогенами (тамоксифен), и после её отмены прошло менее 12 месяцев, либо имеются противопоказания к назначению тамоксифена, в сочетании с витамином D, и препаратами кальция назначается:

  • летрозол 2,5 мг в сутки (нестероидный ингибитор ароматазы)

  • анастрозол 1 мг в сутки (нестероидный ингибитор ароматазы)

  • экземестан 25 мг в сутки (стероидный ингибитор ароматазы)

  • флувестрант (фазлодекс) 500 мг в сутки (может быть и в первой линии).

    Гормонотерапия второй и последующих линий может включать:

    тамоксифен 20 мг/сут, ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг в сутки, анастрозол 1 мг в сутки, экземестан 25 мг в сутки), антагонисты рецепторов эстрогенов (фулвестрант 250 мг 1 раз/4 нед.), прогестины (мегестрола/медроксипрогестерона ацетат 500 мг/сут., мегестрола ацетат 160 мг/сут.), анрогены, анаболические стероиды (нандролона деканоат) – в зависимости от предшествующей терапии. Рекомендации, в отношении оптимальной последовательности назначения эндокринных препаратов, в частности после прогрессирования на фоне приёма ингибиторов ароматазы третьего поколения, - отсутствуют. 

    Оценка эффекта проводится после 3 месяцев гормонотерапии на основании данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.   

    Определение мутированных генов BRCA-1; BRCA-2 (для назначения препаратов платины, таксаны, ингибиторы PARP - олапариб 400 мг.) показано:

  • Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы

  • Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у  кровных родственников пациентки, в том числе мужчин - больных раком грудной железы, либо у неё ранее

  • Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные), возникшим в пременопаузу

  • Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.

    Если планируется назначить тамоксифен – желательно определить наличие фермента «Cycline D1», так как при наличии этого фермента тамоксифен будет неэффективен.

    Маммография неоперированной молочной железы - выполняются  каждые 3-6 месяцев 

    Контроль за возможными метастазами в кости и/или проявлением остеопороза: сцинтиграфия костей скелета – 1 раз в год, а при выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.

    Профилактика прибавки веса

  • Коррекции диеты

    Регулярные визиты к врачу - каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет,

    каждые 6-12 мес. - в течение последующих 2 лет,

     далее – ежегодно.

  • Выяснение анамнеза (жалоб)

  • Оценка симптомов

  • Физикальное обследование:

    Анализы крови (1 раз в 3 месяца) на: СА 15-3; РЭА, щелочную фосфотазу, ЛДГ (лактатдегидрогеназу), ионы Ca++.

    УЗИ печени, зоны операции, зоны регионарных (в том числе надключичных) лимфатических узлов, сравнивая сторону операции с противополжной (1 раз в 3 месяца)

    Рентгенография  лёгких (1 раз в 6 месяцев)

    Если возможно (необходимо), дополнительно к УЗИ печени и зоны операции и регионарных лимфатических узлов, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета - можно выполнять более информативные исследования: КТ (компьютерная томография) печени и лёгких; МРТ (магнитно-резонансная томография) печени и костей (прицельно) либо ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) - каждые 6 месяцев, либо чаще, при выявлении полдозрительных очагов при УЗИ.