Лечение рака молочной железы при карциноме in situ

Лечение рака молочной железы при карциноме in situ

Лечение планируется при участии нескольких специалистов: хирурга, химиотерапевта и радиолога. При необходимости в состав комиссии может быть включён морфолог.

Тактика хирургического лечения должна определяться при участии пластического хирурга и должна быть направлена на органосохраняющее лечение (с учётом пожеланий пациентки) с обязательной последующей лучевой терапией. Мастэктомия должна предпочтительно планироваться с возможностью одномоментной или отсроченной реконструкцией молочной железы (с учётом пожеланий пациентки). Для реконструкции могут быть использованы перемещённые лоскуты и силиконовые импланты.

Биопсия сентинальных лимфатических узлов, равно как и полное их удаление, если клинически или по данным УЗИ есть подозрение на их поражение – является стандартной процедурой. Для идентификации узлов применяются:

• предоперационная лимфосцинтография (при этом и следующем методе использование наноколлоидных радиофармпрепаратов 99mTc с d < 80 нм для внутриопухолевого введения в объёме 75-150 МБк (0,5 – 1,5 мл) и визуализацией через 3-30, 120-240 мин. предпочтительнее, чем использование 99mTc-Технефит с d = 200-10000 нм),

• интраоперационноая визуализация сторожевого узла радиоизотопным щупом,

• перитуморальное, периареолярное, подкожное и интраопухолевое введение красителя.

• Наличие метастазов более 2 мм в сентинальных лимфатических узлах является показанием к выполнению подмышечной лимфодиссекции.

  Лечение при карциноме in situ.

   На этапе диагностики данным пациентам (N0) не показано тщательное радиологическое обследование, включающее компьютерную томографию лёгких и печени, сцинтиграфию костей скелета.

  Лобулярная карцинома in situ (лобулярная неоплазия)на предоперационном этапе диагностики требует выполнения МРТ-исследования, так как является фактором риска развития инвазивного рака обеих молочных желёз. При выявленном одиночном узле тактика её лечения аналогична внутрипротоковой карциноме in situ.

   

  Внутрипротоковая карцинома in situ (интраэпителиальная неоплазия)подлежит органосохраняющему хирургическому вмешательству при условии выполнения резекции в пределах здоровых тканей (морфологически не менее 2 мм от края опухоли) с биопсией сентинальных лимфатических узлов с последующей лучевой терапией. Обнаружение участков до 1.0 мм при доработке не требует реэксцизии.

  Мастэктомия в пределах здоровых тканей при внутрипротоковой карциноме in situ с биопсией сентинальных лимфатических узлов является достаточной и не требует адьювантной лучевой терапии.

   

  Показания к мастэктомии при внутрипротоковой карциноме in situ:

• Большой размер опухоли или её мультифокальность (не позволяющие выполнить органосохраняющую операцию радикально с приемлемым эстетическим результатом)

• Пациенты, имеющие противопоказания к последующей лучевой терапии.

Подмышечная лимфаденэктомия у пациентов с внутрипротоковой карциномой in situ показана:

• только при наличие метастазов в сентинальных лимфатических узлах более 2 мм (обнаружение в сторожевых лимфатических узлах изолированных опухолевых клеток не является показанием к лимфадиссекции)

• при невозможности выполнить стенцинальную биопсию у пациентов с клинически определяемыми по УЗИ и/или пальпаторно лимфатическими узлами

• при невозможности выполнить стенцинальную биопсию при высокой степени гистологической злокачественности опухоли и/или диффузной микрокальцификации ткани молочной железы.

   

  Органосохраняющая операция при внутрипротоковой карциноме in situ выполняется преимущественно в объёме:

• секторальной резекции (лампэктомия - иссечение опухоли до фасции с небольшим количеством окружающих тканей)

• сегментарной резекции (тилэктомия - иссечение опухоли с кожей над ней до фасции, с не менее 10 мм окружающих тканей)

• квадрантэктомии (с удалением кожи над опухолью, подлежащей фасции, в пределах окружающих тканей, как правило, более 20 мм)

  из пери- или пара- ареолярного, парамаммарного доступов, после отделения кожи от ткани молочной железы  с применением электрокоагуляции. Допустим доступ из субмаммарной складки или над опухолью. Стенцинальная биопсия может выполняться через отдельный доступ в подмышечной области. Оперативное вмешательство может сочетаться с редукционной маммопластикой или различными видами мастопексии. Одномоментно допустимо выполнение корригирующей операции на контралатеральной молочной железе. При необходимости в операции участвует пластический хирург. Для более точной визуализации ложа опухоли для проведения последующей лучевой терапии ложе опухоли может быть маркировано клипсами.

   

  Если у пациентки, подвергшейся оперативному вмешательству по поводу предполагаемой карциномы in situ, обнаруживают инвазивный фокус – последующее лечение  соответствует стандартам лечения больных с установленной формой рака молочной железы.

   

  После органосохраняющей операции тактика дальнейшего лечения определяется по Ван-Наэскому прогностическому индексу местного рецидива:

   

При мастэктомии предпочтение отдаётся операциям с сохранением кожи молочной железы (подкожная мастэктомия). Операция возможна с участием пластического хирурга для определения способа  и возможности одномоментной реконструктивной операции.

Лучевая терапия при внутрипротоковой карциноме in situ направлена на уменьшение случаев местного рецидива в зоне операции и показана всем пациенткам после органосохраняющего вмешательства. Облучение оставшейся части молочной железы РОД 1.8 – 2.5 Гр, СОД 50 Гр; 35, 25, 16 фракций (по 5 фракций в неделю).

Лобулярная карцинома in situ является фактором риска развития инвазивного рака обеих молочных желёз, в связи с этим всем больным требуется лучевая терапия.

Подведение дополнительной дозы на ложе опухоли (буст) оправдано у пациенток с высоким риском прогноза местного рецидива (степень злокачественности G2-3, наличие перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие  экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), гиперэкспрессия или амплификация HER-2/neu, высокий уровень маркёра пролиферации Ki-67 > 14%, трижды-негативный базальноподобный рак молочной железы (секретирующим цитокератин 5/6), возраст до 35 лет) и/или их отказом от предложенной повторной операции.

У некоторых пациенток из группы низкого риска (Т < 10 мм, низкая/промежуточная степень злокачественности, адекватные края резекции) вероятность местного рецидива настолько низка, что может обсуждаться вопрос об отказе от лучевой терапии.

Допустимо одномоментное интраоперационное облучение ложа опухоли СОД 20 Гр вместо облучения оставшейся части молочной железы после операции.

Мастэктомия при внутрипротоковой карциноме in situ в пределах здоровых тканей является достаточной процедурой, и лучевая терапия таким больным не требуется.

Пребывание в стационаре:

• Койко-день до начала лечения – 1-2 дня

• Койко-день при выполнении операции – 10-30 дней

• Койко-день при выполнении лучевого компонента – 30-35 дней.

   

  Адьювантная цитотоксическая терапия у больных с внутрипротоковой карциномой in situ не проводится.

   

  Адьювантная гормонотерапия при внутрипротоковой карциноме in situ показана всем пациентам с положительными эстрогеновыми и/или прогестиновыми  рецепторами (3 балла и более) после органосохраняющей операции и мастэктоми, как фактор, снижающий риск местного рецидива и рака второй молочной железы. Назначается тамоксифен по 20 мг/сутки (не принимается одновременно с антидепрессантами – селективными ингибиторами поглощения серотонина) в течение 5 лет (в сочетании или без адьювантной лучевой терапии).

  При непереносимости тамоксифена и/или при побочных эффектах применяются ингибиторы ароматазы в сочетании с витамином D, и препаратами кальция при (ER+, PR±), (ER±, PR+) и (HER-2 экспрессии 3+):

• Летрозол 2.5 мг ежедневно – 3 года

• Анастрозол 1 мг ежедневно – 3 года

• Экземестан 25мг ежедневно – 3 года

   

  Лечение рецидива карциномы in situ зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методом выбора является реэксцизия, реэксцизия и лучевая терапия или мастэктомия. Если ранее проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.

  При инвазивном рецидиве после органосохраняющей операции лечение соответствует стандартам, принятым при раке молочной железы аналогичной стадии. 

   

  Наблюдение и клинические обследования после операции по поводу карциномы in situ включают в себя:

  Определение мутированных генов BRCA-1; BRCA-2 показано:

• Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы

• Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у  кровных родственников пациентки, в том числе мужчин - больных раком грудной железы, либо у неё ранее

• Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные).

• Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.

  Если назначен тамоксифен – желательно определить наличие фермента «Cycline D1», так как при наличии этого фермента тамоксифен будет неэффективен.

  Маммография -

• Выполняются пременопаузальным женщинам (оперированной молочной железы) каждые 3-6 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно (обе молочные железы).

• Женщинам в постменопаузе (обе молочные железы) – 1 раз в год первые 3 года, далее – 1 раз в 2 года.

  Оценка возможных побочных эффектов терапии –

• Менопаузальные симптомы

• Проявления остеопороза: сцинтиграфия костей скелета – 1 раз в год, а при выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.

  Профилактика прибавки веса

• Рекомендации регулярной физической нагрузки (не противопоказан спорт, аэробика)

• Коррекции диеты

  Регулярные визиты к врачу - каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет,

  каждые 6-12 мес. - в течение последующих 2 лет,

   далее – ежегодно.

• Выяснение анамнеза (жалоб)

• Оценка симптомов

• Физикальное обследование:

  Анализы крови (в течении первых 2-х лет – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)- на: СА 15-3; РЭА, щелочную фосфотазу, ЛДГ (лактатдегидрогеназу), общий кальций крови.

  УЗИ печени, зоны операции, зоны регионарных (в том числе надключичных) лимфатических узлов, сравнивая сторону операции с противополжной (первые 2 года – 1 раз в 3 месяца, последующие 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)

  Рентгенография  лёгких (первые 3 года – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы – 1 раз в год)

  Если возможно (необходимо), вместо УЗИ печени и зоны операции и регионарных лимфатических узлов, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета - можно выполнять более информативные исследования: КТ (компьютерная томография) печени и лёгких; МРТ (магнитно-резонансная томография) печени и костей (прицельно) либо ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – после операции (если не выполнялась до неё), затем - через 6 месяцев после операции в течении 3 лет, далее – ежегодно.