Операция по удалению всей ткани молочной железы называется мастэктомия.
Кроме этой страницы смотрите про мастэктомию на сайте Маммологического Центра
Чаще всего мастэктомия молочных желез выполняется при раке - удаляется не только железистая ткань, но и выполняется операция на лимфатических узлах, потому что злокачественная опухоль может давать в них метастазы.
Не при раке операция мастэктомия выполняется с профилактической целью при мутации генов (как у Анджелины Джоли), при гинекомастии (увеличении грудных желёз у мужчин) и у трансгендеров.
Сегодня операция мастэктомия оправдана только при больших, запущенных опухолях молочной железы (стадии Т3 или Т4) – когда удаление опухоли в пределах здоровых тканей не позволяет оставить достаточно ткани молочной железы и воссоздать из неё грудь; или когда в груди выявлены обширные поля микрокальцинатов с установленной карциномой In Situ.
При стадии Т1-2 мастэктомии выполняют рутинно, на потоке в тех учреждениях, в которых врачи не обладают современными знаниями о безопасном выполнении органосохраняющих операций при раке молочной железы и не умеют выполнять такие операции.
В зависимости от запущенности онкологического процесса в молочной железе выполняют разные варианты мастэктомии с реконструкцией:
Для наложения швов после мастэктомии я использую рассасывающиеся нити, которые не нужно снимать. Сроки их окончательного рассасывания – до 180 дней. Разрушение нитей происходит с образованием жидкости, которая должна всасываться в ткани вокруг них.
В некоторых случаях (когда нить расположена достаточно поверхностно) жидкость, образующаяся при разрушении нити, может подтекать между швов наружу, а фрагменты нити – отторгаться организмом (чаще в местах узелков). Это не является осложнением.
В местах швов могут появляться небольшие дефекты с наложениями плёночек желтовато-сероватого цвета, без красноты кожи вокруг. Это не гной, а фибрин – природный клей. Его не нужно стремиться смыть или удалить. По нему процесс заживления пойдёт быстрее.
В руководимым мною Университетском Маммологическом Центре в 2020 году впервые в России 80% операций при раке молочной железы были выполнены с её сохранением.
При мастэктомии в 80% случаев выполнялось одномоментное восстановление молочной железы.
Это лучшие показатели в стране.
В странах с высоким уровнем финансирования медицины – где передовые достижения внедряются максимально быстро, а оплата труда медиков зависит от качества их работы – сегодня более 80% операций при раке груди выполняются с её сохранением. Это связано с тем, что результаты выживаемости и местных рецидивов и при мастэктомии, и при сохранении груди – одинаковы.
Такие данные продемонстрировало исследование Milan I ещё в 1980 году! В исследование вошло несколько тысяч больных. Просто часто наши врачи не владеют иностранным языком, чтобы прочитать об этом исследовании, или не мотивированы осваивать и выполнять новые техники операций.
Органосохраняющая операция оптимальна для рака молочной железы I и II стадии (Т0,1,2; N0,1)
Я (как и все практикующие хирурги в развитых странах) убеждён, что операция с сохранением своей груди при раке – лучше, чем мастэктомия с реконструкцией в аспекте эстетики и естественности, и аналогична – в аспекте онкологической безопасности.
Всем моим родственникам при этой беде была выполнена органосохраняющая операция.
Рак молочной железы может возникать на фоне мутации генов (как у Анджелины Джоли), если он:
- возник до наступления менопаузы
- при трижды негативном подтипе рака
- при имевшем место раке груди и/или яичников в анамнезе у кровных родственников.
В таких случаях необходимо сдать анализ крови на мутацию генов BRCA I и II Если рак возник на фоне мутации у женщины до 40 лет – рекомендуется мастэктомия с реконструкцией + решение вопроса со второй молочной железой (возможна тоже её одномоментная мастэктомия и реконструкция для снижения рисков). При раке после 50 лет даже на фоне мутации возможно выполнение органосохраняющей операции.
В подмышке помимо сосудов, нервов и жировой ткани расположены лимфатические узлы. Они собирают лимфу от руки и молочной железы, пропускают её через себя и транспортируют в грудную клетку.
Традиционно при онкологической операции в России удаляются все лимфатические узлы из подмышки, лопатки и ключицы – потому что рак может давать в них метастазы. В 30% случаев после удаления всех лимфатических узлов появляется отёк руки (навсегда, особенно у пациентов с избыточным весом).
Неинвазивные способы диагностики: УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ, руки врача – не со 100% точностью показывают поражение лимфатических узлов. Достоверно определить есть в них метастазы или нет можно только рассмотрев удалённый узел под микроскопом.
При раке молочной железы необходима оценка лимфатических узлов на предмет их поражения: если в них обнаружены метастазы – значит опухоль уже успела прорасти в свои лимфатические сосуды, а опухолевые клетки оторвались и с током лимфы долетели до лимфатических узлов. Когда обнаружены метастазы в лимфатических узлах – это свидетельствует о более запущенном течении заболевания. Это означает, что есть вероятность прорастания опухоли и в свои кровеносные сосуды и метастазирования по кровеносной системе – в лёгкие, печень, кости. То есть, пациенты с метастазами в лимфатические узлы требуют более агрессивного лечения.
Удаление лимфоузлов
У многих пациентов удалённые лимфатические узлы не содержат метастазов (N0 статус узлов).
Чтобы уменьшить частоту отёка верхней конечности из-за удаления непоражённых лимфатических узлов была разработана операция биопсии сторожевых или сигнальных лимфатических узлов.
Сегодня в развитых странах – если по УЗИ, МРТ, КТ или ПЭТ не обнаруживается поражения лимфоузлов метастазами – всем пациентам выполняют биопсию сторожевых узлов в обязательном порядке.
Если же по УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ обнаруживается поражение узлов – перед операцией пациентам проводится предварительное лечение – химиотерапия или гормонотерапия. Если на фоне этого неоадьювантного лечения признаки поражения узлов исчезнут – пациентам выполняют биопсию сторожевых узлов. Если при исследовании таких узлов под микроскопом будет установлено, что метастазы в них полностью исчезли – остальные узлы их можно не удалять.
В результате такой тактики риски отёка руки снижаются до 6%.
Биопсия сторожевых лимфатических узлов
Это дополнительная опция при операции по поводу рака молочной железы. Она призвана уменьшить частоту выполнения напрасных лимфаденэктомий – удаления лимфатических узлов (когда в них нет метастазов) и тем самым снизить риски отёка верхней конечности с 30 до 6%.
Биопсия сторожевого узла
Суть биопсии сторожевого узла заключается в том, чтобы удалить именно те из них, которые в первую очередь собирают лимфу от опухоли – в которых метастазы могут быть в первую очередь.
Технология подходит только тем пациентам, у которых по УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ не выявлено признаков метастазов в лимфатические узлы. Эти методы не точны на 100%, а только помогают отобрать тех пациентов, которым технология БСЛУ оправдана.
В опухоль или рядом с ней вводится лимфотропное вещество, которое будет отекать по протокам в эти лимфатические узлы и выделит их на общем фоне: краситель, радиоактивный изотоп, коллоидное железо. Это вещество вводится накануне операции, а при разрезе в подмышке (по изменению цвета), появлению радиоактивного или магнитного фона выявляют именно те узлы (сторожевые, сигнальные), в которые поступило вещество от места введения.
Биопсия сигнального узла
Выявленные узлы (не все, а прокрашенные или с магнитным, или с радиоактивным фоном) удаляют при операции и отправляют в лабораторию.
Стремятся удалить 4 узла. Их исследуют или прямо при операции (срочное исследование, но оно не полное) и после неё (полный анализ - после доработки). Если под микроскопом найдут метастазы максимум в 2 из 4 удалённых узлов – остальные лимфатические узлы можно не удалять – выживаемость у таких пациентов такая же, как в группе, кому были полностью удалены все лимфатические узлы.
Метастазы в лимфоузлы
Если при раке молочной железы признаки метастазов в лимфатических узлах обнаруживаются ещё на этапе обследования (по УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ) – таким пациентам показано предварительное лечение – химиотерапия, химиотерапия + таргетное лечение или гормонотерапия – в зависимости от того, к чему чувствительна их опухоль (определяется по иммуногистохимическому анализу - ИГХ).
После такого лечения – если признаки поражения лимфатических узлов исчезнут – им можно будет выполнить биопсию сторожевых узлов и тем самым уменьшить их риски на отёк руки.
Удаление узлов
В классическом исполнении мастэктомия или органосохраняющая операция подразумевает трёхуровневую лимфодиссекцию – удаление всех лимфатических узлов в подмышке, под ключицей и лопаткой. Так делают, если в учреждении не используется технология биопсии сторожевых узлов.
Также необходимо их все удалять, если при биопсии сторожевых узлов выявлены метастазы более чем в 2 узла.
Лимфодиссекция
Если же пациенту до операции проводилась предварительная химиотерапия – даже обнаружение отдельных непогибших опухолевых клеток хотя бы в одном лимфатическом узле – уже является показанием к удалению всех лимфатических узлов.
Лимфаденэктомия
Удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомия или лимфодиссекция. Удаление лимфатических узлов может выполняться с сохранением мелких вен, артерий и нервов в подмышке – это более трудоёмко для врача и требует специальных навыков, но после такой скрупулёзной операции частота и продолжительность послеоперационной лимфорреи значительно сокращается.
При любом варианте мастэктомии и операции на лимфатических узлах при раке возможно выполнение одномоментного восстановления молочной железы или реконструкции:
- При подкожной и кожесберегающей мастэктомии – чаще сразу имплантом;
- При мастэктомии по Маддену – чаще экспандером, с последующей его заменой на имплант.
Реконструкция груди никак не влияет на течение онкологического заболевания, потому что восстановление молочной железы лишь дополняет онкологическую операцию, принципы которой никак не нарушаются.
Одномоментная реконструкция
При одномоментной реконструкции груди её можно восстанавить срузу после мастэктомии в исходном объёме, с уменьшением или с увеличением. Это необходимо обсуждать заранее – для подбора имплантов и решения вопроса о симметризации второй железы.
При одномоментной реконструкции птозированной железы чаще всего сосок и ареолу не сохраняют.
Мной разработана и запатентована операция по одномоментной реконструкции молочной железы с сохранением соска и ареолы при птозе груди. Онкологические правила при этом абсолютно не нарушаются.
Имплант реконструкция
Имплант при реконструкции молочной железы может располагаться перед большой грудной мышцей – сразу под кожей – вместо удалённой молочной железы.
Такой способ его размещения называется препекторальный. Чаще для этого используются импланты с полиуретановым покрытием (Polytech или Silimed). Мастэктомия имплант Первую такую операцию в России я выполнил в 2017 году и продемонстрировал её на конференции ICTPS. С тех пор коллеги и из других учреждений широко выполняют этот способ одномоментной реконструкции. Лучше всего такой вариант установки импланта подходит пациенткам с достаточным жировым подкожным слоем. У худеньких пациенток при такой установке часто появляется риплинг – волнистость кожи над имплантом.
В принципе, от риплинга легко можно избавиться липофиллингом (пересадкой жира с живота или других мест, взятого при липосакции). Если имплант для реконструкции груди располагается за большой грудной мышцей – такой способ установки импланта называется ретропекторальный. Для этого чаще применяются текстурированные импланты (с шершавой силиконовой оболочкой и специальным гелем внутри: например, Mentor), но могут применяться и импланты с полиуретановым покрытием. Такой способ установки имплантов больше подходит худеньким пациенткам с незначительным слоем подкожной жировой ткани. Тогда риплинг бывает реже за счёт дополнительного укрытия импланта мышцей, но такой имплант менее подвижен, чем после препекторальной установки.
Мной разработана и запатентована техника операции, позволяющая создать достаточную полость для установки сразу импланта большого объёма под мышцу при одномоментной реконструкции груди без экспандера. Существуют техники одномоментной установки имплантов после мастэктомии с укрытием их сеткой или ADM. Для реконструкции груди одномоментно с мастэктомией используются круглые и анатомические импланты. Круглые лучше подходят при необходимости двусторонней мастэктомии – тогда форма обеих молочных желёз определяется имплантами.
Каплевидная или анатомическая форма импланта лучше имитирует естественный птоз груди – для симметрии со второй стороной.
Использование экспандеров
Экспандер – это полый силиконовый мешок, который можно наполнять шприцем, прокалывая его в месте специальной мембраны. Его устанавливают в случаях, когда невозможно сделать реконструкцию груди сразу имплантом – когда места для импланта недостаточно (например, после мастэктомии с удалением кожи - по Маддену или Пейти), или когда хирург не владеет техникой одномоментной реконструкции сразу имплантом.
Экспандер устанавливают под большую грудную мышцу.
Мастэктомия экспандер
После операции его постепенно накачивают (по 50 мл в неделю), и он, наполняясь, растягивает ткани над собой до нужного объёма. Обычно экспандер накачивается на 100-150 мл больше импланта, который планируют установить вместо удалённой молочной железы. Это делают для того, чтобы воссозданная грудь выглядела не как надутый пузырь, а с естественным птозом (лёгким провисанием и формированием складки снизу под грудью).
Замена экспандера на имплант
После установки экспандера женщина ходит с ним до 6 месяцев и/или получает необходимое лечение. За это время вокруг экспандера формируется фиброзная капсула, которая используется для формирования субмаммарной складки при замене экспандера на имплант. Я выполняю все виды мастэктомий и реконструкций во всех вышеуказанных случаях.
Химиотерапию можно начинать через 1-2 недели после заживления ран и удаления дренажей после мастэктомии, при условии, что в зоне операции не копится лимфа, и нет необходимости её удалять при пункциях. Химиотерапия нарушает процесс деления не только раковых, но и нормальных клеток.
Поэтому, если после операции процесс заживления затягивается – начало химиотерапии приходится откладывать. Если мастэктомия планируется после химитерапии – оптимальный срок операции составляет от 3 до 5 недель после последнего введения химиопрепаратов. Для планирования такой операции целесообразно прийти к мне на консультацию, замеры для заказа импланта, оформление квоты и утверждение даты операции не менее чем за 1 месяц до последнего цикла химиотерапии.
Имплант и химиотерапия
Химотерапия нарушает процесс формирования капсулы вокруг импланта после одномоментной реконструкции. Поэтому я предпочитаю (если пациенту показана химитерапия) проводить операцию вторым этапом – после неоадьювантной химиотерапии. Если после мастэктомии кроме облучения планируется и химиотерапия – лучевую терапию необходимо проводить после неё. Нередко в таких случаях можно услышать ничем не подкреплённую сказку, что лучевая терапия неэффективна через 3 месяца после операции. Если пациент после операции получал системное лечение – химиотерапию – то это утверждение не имеет оснований.
Мастэктомия и лучевая терапия
Лучевая терапия после мастэктомии может быть начата через несколько недель после удаления дренажей, но только если в местах их стояния не копится лимфа. Если после мастэктомии сохраняется лимфорея, требующая пункций – желательно воздержаться от облучения до полного заживления.
Лучевая терапия после мастэктомии обязательна: при метастазах в лимфатических узлах, при стадии опухоли более IIB, при меньшей стадии, но расположении опухоли во внутренних квадрантах молочной железы (С50.2 и С50.3). Имплант и лучевая Лучевая терапия провоцирует образование более грубой рубцовой ткани вокруг импланта. В ряде случаев это ухудшает эстетический результат операции за счёт развития капсульной контрактуры. В таких случаях применяют липофиллинг или меняют имплант с удалением или рассечением его грубой капсулы. Осложнения от лучевой терапии, проводимой на реконструированную железу – бывают.
Если осложнений не бывает – значит врач-радиолог не доводит необходимую дозу облучения или работает недавно (не дожил до своих осложнений), или заведомо говорит неправду. Важно, чтобы осложнения не возникали у большинства его пациентов. Поэтому я сотрудничаю только с проверенными радиологами. Когда при реконструкции устанавливают экспандер, а не имплант – это означает, что хирург изначально планирует его замену, чтобы в момент этой замены скорректировать некоторые дефекты. Когда реконструкция планируется сразу имплантом – у хирурга меньше шансов «поправить ситуацию» и ему приходится работать без права на ошибку.
Государство отдельно финансирует операцию мастэктомия с одномоментной реконструкцией – квотирует. Такие операции учреждениям более выгодны, чем органосохраняющие операции при раке молочной железы. Тем не менее, если пациентке лучше выполнить органосохраняющую операцию – я никогда не иду на поводу финансовой выгоды в ущерб здоровью моих пациентов.
Для получения квоты необходимо предварительно (за 2-3 недели) замерить пациентку (чтобы заказать необходимый имплант или экспандер) и предоставить копии её обследований (без направления) для утверждения квоты:
- Паспорт, СНИЛС и страховой полис
- Маммография или МРТ молочных желёз, или ПЭТ (3 мес)
- УЗИ или МРТ молочной железы и её лимфатических узлов, или ПЭТ (3 мес)
- Рентгенография в 3-х проекциях или КТ органов грудной клетки с контрастом (3 мес), или ПЭТ; флюорография – не годиться
- Результат биопсии с иммуногистохимическим анализом (ИГХ) – без срока давности
- УЗИ или МРТ, или КТ органов брюшной полости, или ПЭТ - печени, почек (3 мес)
- Остеосцинтиграфия (ОСГ) или ПЭТ при стадии ³ Ib (3 мес)
- ПЦР на Covid (48 часов - для жителей СПб и 72 часа – для остальных)
Если до операции пациентка получает химиотерапию - необходимы копии всех вышеуказанных обследований ДО ХИМИОТЕРАПИИ (больше 3 месяцев), а свежее необходимо выполнить только то обследование, которое позволит оценить динамику изменения опухоли и лимфатических узлов на фоне лечения – КТ, МРТ или ПЭТ грудной клетки – в зависимости от того, какое из этих обследований выполнялось до назначения химиотерапии.
Результат мастэктомии с обномоментной реконструкцией с биопсией сторожевых узлов у пациентки 46 лет по поводу рака обеих молочных желёз после неоадьювантной химиотерапии: справа T1N1M0, люминальный В, HER2- негативный, слева T2N0M0, люминальный А, дольковый. Импланты Polytech 445 мл, установлены препекторально. 8 месяцев после операции.
8 месяцев после радикальной мастэктомии у пациентки 28 лет, по поводу рака левой молочной железы T2N1M0
Когда вы приедете в согласованный день на операцию по квоте – вам необходимо снова привезти с собой копии всех вышеуказанных документов и результатов следующих обследований:
- Клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула + тромбоциты) – 2 нед.
- Биохимические показатели крови: билирубин, мочевина, креатенин, АЛТ, АСТ, общий белок – 2 нед.
- Глюкоза крови; при повышенном результате или сопутствующем сахарном диабете – заключение эндокринолога – 2 нед.
- Коагулограмма: АПТВ, МНО, фибриноген, протромбин – 2 нед.
- Эпидемиологические анализы: ВИЧ (форма 50), сифилис (RW), гепатит В (HBsAg), гепатит С (HCV). При положительном результате хотя бы одного из них – необходимо заключение и эпидемиологический номер регистрации от инфекциониста – 3 мес.
- Группа крови и резус фактор – любой давности.
- Общий анализ мочи – 2 нед.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) – лента и её расшифровка – 2 нед.
- Заключение терапевта по результатам всех обследований и анализов о возможности выполнения вам плановой операции с рекомендациями – если они вам необходимы для лечения терапевтической патологии – 2 нед.
Если у Вас был инфаркт, или вы постоянно получаете лечение по поводу кардиологической патологии; если перед операцией Вы получаете неоадьювантную химиотерапию – ЭХО сердца – 2 нед.
Если перед операцией вы получаете неоадьювантную химиотерапию – ФГДС – 2-3 нед.
Химотерапия провоцирует образование язв. Сделав ФГДС за 3 недели - у Вас будет время пройти лечение и сделать контрольное обследование перед операцией. ПЦР на Covid (48 часов - для жителей СПб и 72 часа – для остальных)
Эластичные антитромбоэмболические чулки при операции (или широкие эластичные бинты по 5 м на ногу) уменьшают риски смерти от тромбоэмболии.
Специальный компрессионный топ способствует лучшему заживлению ран после операции и уменьшает риски осложнений.
Волосы в зоне операции (подмышка, грудь) рекомендуется удалять вечером накануне операции.
Обязательно предупредите своего хирурга, если Вы принимаете какие-либо препараты, изменяющие свёртывающие свойства крови (Аспирин, Кардиомагнил, Ксарелто, пр.). Некоторые из них необходимо отменять перед операцией из-за угрозы кровотечения.
Время выполнения операции
Время выполнения мастэктомии зависит от опыта, навыков и оснащения врача, который будет Вас оперировать. Немного времени добавляет необходимость введения пациента в наркоз и пробуждение его после операции.
В некоторых случаях – у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией – я выполнял операцию под местной анестезией.
Я делаю такую операцию с удалением всех лимфатических узлов, но сохранением вен, артерий и нервов в подмышечной области менее чем за час. Реконструкция и биопсия сигнальных узлов увеличивает длительность операции в среднем на 30 мин. После мастэктомии
Пациент после операции просыпается в операционной. Окончательное пробуждение наступает в палате.
После мастэктомии с реконструкцией персонал отделения надевает на пациента компрессионное бельё – для уменьшения рисков послеоперационных осложнений. Пациентов без реконструкции перебинтовывают компрессионным бинтом – чтобы нежно придавить зону операции и уменьшить риски кровотечения. С этой же целью на область операции укладывается пузырь со льдом – чтобы вызвать спазм сосудов.
В некоторых случаях – когда есть риск плохого кровоснабжения кожи после операции над имплантом – лёд и компрессию не используют.
При операции в зону операции устанавливаются дренажи. За характером их отделяемого наблюдает персонал отделения.
Наполнение дренажей кровью является признаком осложнения – кровотечения. Такое состояние может потребовать экстренной операции. Для профилактики кровотечений пациенту не рекомендуется делать активные движения рукой в плечевом суставе, особенно в первые часы после операции, опираться на руку и махать ей. Самостоятельно (без согласования с врачом) принимать кроворазжижающие препараты также не рекомендуется.
Поворачиваться на «здоровый» бок можно уже в день операции.
Вставать с постели в день операции и принимать пищу - можно, при условии, что Вы уже полностью проснулись и Ваше активное положение сидя в кровати в продолжении хотя бы одного-двух часов не привело к слабости и головокружению.
Снять компрессионные чулки можно после того, как Вы стали самостоятельно вставать и ходить.
Специальную гимнастику после мастэктомии можно начинать с 3 дня. Приостановить упражнения на 1-2 дня рекомендуется после удаления дренажей.
Дренажи держат пока количество отделяемого по ним не снизится до 50 мл за сутки. При небольшом количестве отделяемого по дренажам (до 100 мл) лучше сливать и измерять объём жидкости раз в день – в 9:00.
Разбирать, промывать и исследовать дренажные системы пациентам запрещено! Передержка дренажей провоцирует инфицирование и увеличение отделяемого по ним.
После удаления дренажа необходимо контролировать возможное скопление жидкости в зоне операции по УЗИ.
Скопившуюся возле импланта или экспандера жидкость необходимо удалять при пункциях – для уменьшения рисков воспаления и поворота импланта.
Воспаление после мастэктомии
Воспаление скопившейся жидкости под лоскутами после мастэктомии проявляется болью, краснотой кожи и припухлостью над местом скопления, может быть повышение температуры. При этом выполняют удаление жидкости при пункции под контролем УЗИ; берут жидкость на посев и чувствительность к антибиотикам, назначают антибиотики, антигистаминное и противовоспалительное лечение минимум 5 дней.
Операция на лимфатических узлах после мастэктомии нарушает отток лимфы от той области, из которой лимфа оттекала в удалённые узлы. Лучевая терапия усугубляет ситуацию. Застой лимфы в тканях увеличивает риски развития рожистого воспаления в этой области. Проявляется рожистое воспаление резким отёком, болью и краснотой - как после ожога и повышением температуры (местно и/или всего тела). При этом по УЗИ не находят скоплений жидкости под лоскутами.
Рожистое воспаление вызывают микробы – стрептококки, которые в норме живут вокруг нас, но становятся проблемой из-за снижения иммунитета в зоне нарушенного лимфооттока. Принципы лечения – те же, но не менее 10-14 дней + препараты, стимулирующие иммунитет. Ещё стрептококки гибнут в парах спирта и от ультрафиолета – что может быть добавлено к лечению.