РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Обследование
Диагностика основывается на следующих методах:
Клинический, который включает:
-
Врачебный осмотр с бимануальной пальпацией молочных желёз и регионарых лимфатических узлов.
-
Сбор данных анамнеза с указанием наследственных факторов (наличие у кровных родственников и/или самой пациентки ранее рака молочной железы и/или яичников).
-
Оценка менструального статуса пациентки (нестабильный цикл, бесплодие).
-
Взятие выделений из соска или язвы для цитологического исследования.
-
Трепанобиопсия под мануальным или, что предпочтительно, ультразвуковым или стереотаксическим контролем, а при невозможности её выполнения - тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) молочной железы - должна быть выполнена до проведения любых видов хирургических вмешательств.
-
Электрокардиография.
-
Проведение онкологической комиссии (консилиум онколога, радиолога, химиотерапевта).
-
Консультация заведующего отделением.
-
Консультация пластического хирурга (по показаниям).
-
Консультация анестезиолога.
Лучевая диагностика, включающая:
-
Рентгенографию органов грудной клетки в 3-х проекциях или компьютерную томографию, ПЭТ-КТ.
-
Маммографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) молочных желёз в следующих диагностически сложных случаях:
-при плотной молочной железе;
-после установки имплантов;
-в случаях наследственного BRCA-ассоциированного рака;
-при поражении лимфатических узлов и отсутствии поражения в молочной железе;
-при лобулярной карциноме in situ, как факторе риска инвазивного мультифокального и билатерального рака молочных желёз;
-при подозрении в отношении мультифокального роста.
-
Ультразвуковое исследование молочной железы (и зон регионарного метастазирования) - при отсутствии МРТ.
-
Радионуклеидное исследование костей скелета.
-
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, забрюшинных лимфатических узлов – на предмет их метастатического поражения; почек, органов малого таза – на предмет сопутствующей патологии). Компьютерная томография, МРТ и ПЭТ-КТ - более информативны.
Лабораторные исследования
-
Определение группы крови и резус-фактора.
-
Анализ крови на RW (обнаружение не отменяет лечение).
-
Определение HBsAg (обнаружение не отменяет лечение).
-
Анализ крови на гепатит «С» (HCV) (обнаружение не отменяет лечение).
-
Определение антител к ВИЧ (обнаружение не отменяет лечение).
-
Анализ крови общий (до операции): гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, тромбоциты; после операции - по показаниям. При лучевом и/или химиотерапевтическом лечении – не реже 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения (может выполняться амбулаторно).
-
Анализ мочи общий (до операции), после операции - по показаниям. При лучевом и/или химиотерапевтическом лечении – не реже 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения (может быть выполнен амбулаторно).
-
Анализ крови биохимический: до операции - глюкоза, билирубин, мочевина, креатенин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, кальций общий, лактат-дегидрогеназа; после операции - по показаниям.
-
Биохимическая коагулография (коагулограмма, свёртываемость крови) до операции: АПТВ, фибриноген, МНО, протромбин. После операции - по показаниям
-у пациентов, получающих гепарин - контроль свёртываемости крови (с АЧТВ) - 1 раз в сутки;
-у пациентов, получающих непрямые антикоагулянты - контроль МНО крови - 1 раз в 2 суток.
Патоморфологический анализ опухоли, который подразумевает:
-
Патоморфологическое исследование трепан-биоптата:
-
описание гистологического типа;
-
определение степени дифференцировки G.
-
Иммуногистохимическое исследование трепан-биоптата:
-
определение уровня рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR);
-
HER-2/neu статус - с помощью ИГХ-метода или CISH/FISH теста в материале, взятом при трепанобиопсии, либо в материале, удалённом при операции;
-
уровень маркёра пролиферации Ki-67;
-
наличие экспрессии цитокератина 5/6 и/или рецепторов HER1(эпидермального фактора роста) при трижды-негативном базальноподобным раке.
-
Цитологическое исследование пунктата опухоли молочной железы или выделений из соска или язвы.
-
Цитологическое исследование (интраоперационное) удалённого при операции материала (по показаниям).
-
Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное):
-
описание гистологического типа;
-
распространённость метастазов внутри лимфатического узла (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы (0.2 – 2.0 мм), макрометастазы) (N).
-
Патоморфологическое исследование операционного материала (плановое), отражающее:
Количество и локализацию опухолевых узлов, максимальный диаметр наибольшего узла (Т);
Гистологический вариант и степень дифференцировки опухоли;
Состояние краёв резекции, включая минимальный отступ в миллиметрах и его анатомическое расположение;
Наличие васкулярной и/или лимфоваскулярной инвазии;
Общее количество удалённых лимфатических узлов и количество узлов, поражённых метастазами;
Распространённость метастазов внутри лимфатического узла (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы (0.2 – 2.0 мм), макрометастазы) (N);
-
Иммуногистохимическое исследование:
определение уровня рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), в том числе после неоадьювантного лечения;
уровень маркёра пролиферации (Ki-67) , в том числе после неоадьювантного лечения;
HER-2/neu статуса - с помощью ИГХ-метода или CISH/FISH теста, когда ИГХ-анализ даёт неоднозначный ответ (2+), в том числе после неоадьювантного лечения;
наличие экспрессии цитокератина 5/6 и/или рецепторов HER1(эпидермального фактора роста) при трижды-негативном базальноподобным раке, в том числе после неоадьювантного лечения.
-
Консультация, пересмотр цитологических, патоморфологических и иммуногистохимических препаратов.
Дополнительные обследования (выполняются по показаниям):
-
Тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла.
-
Рентгенография мягких тканей подмышечных областей.
-
Внутритканевая предоперационная маркировка непальпируемой опухоли.
-
Ультразвуковая разметка непальпируемой опухоли.
-
Рентгенография костей (компьютерная томография).
-
Дуктография.
-
Дуктоскопия.
-
Ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости, малого таза.
-
Магнитно-резонансная томография головного мозга (обязательно пациентам с метастатическим раком молочной железы и HER2-гиперэкспрессией)
-
Позитронно-эмиссионная томография (показана пациентам с сомнительными данными компьютерной или магниторезонансной томографии и иных методов диагностики на предмет метастатического поражения).
-
Консультация гинеколога, определение уровня эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при бесплодии и/или нестабильном цикле у пациентки.
-
Консультация невропатолога (при инсульте в анамнезе).
-
Консультация эндокринолога (при сахарном диабете или повышенном уровне глюкозы крови).
-
Кал на яйца глистов.
-
Консультация терапевта:
пациентам старше 35 лет;
имеющих терапевтическую патологию;
подлежащих химиотерапевтическому лечению.
- Консультация инфекциониста.
- Анализ крови на мутированные гены BRCA показан:
- Пациенткам с билатеральным и/или мультифокальным раком молочной железы
- Если были случаи рака молочной железы и/или яичников у кровных родственников пациентки, в том числе мужчин - больных раком грудной железы, либо у неё ранее
- Пациенткам с трижды негативным раком молочной железы (HER-2/neu «нет» или «1+», а эстрогеновые и прогестиновые рецепторы отрицательные), возникшим в пременопаузу
- Пациенткам с медулярной карциномой молочной железы, возникшей в пременопаузу.
- Изучение молекулярно-генетического профиля (Mammaprint™ или OncotypeDX) – показан пациенткам, оперированным в стадии I и II при инвазивном раке молочной железы (с размером опухоли менее 5 см), экспрессирующей рецепторы эстрогена, без метастазов в лимфатических узлах (которым обычно назначается тамоксифен).Результаты теста помогают принять решение о целесообразности применения химиопрепаратов для профилактики рецидива, в дополнение к гормональному лечению. (Результаты теста Oncotype DX распределяются по частоте рецидивов (Recurrence Score tm) по шкале от 0 до 100. Эти результаты показывают индивидуальную вероятность возникновения рецидива рака молочной железы в течение 10 лет с момента его первоначального обнаружения и предсказывают эффект от адьювантного лечения.)
-
Тест на менопаузу (содержание в крови фоликулостимулирующего гормона).