От чего зависит качество обследований и лечения

Сегодня многие обыватели обвиняют медиков в недостаточном милосердии и сострадании. При этом они даже не допускают мысли, что медики - не сотрудники благотворительных организаций, что они работают не из-за переполняющей их доброты, а для содержания своих семей, и что зарабатывать они хотят пропорционально уровню своих знаний, ответственности и вложенным силам.

Известны многие факты, когда женщины из состоятельных и обеспеченных семейств Москвы и Санкт-Петербурга (в дореволюционной России) добровольно и бесплатно работали сёстрами милосердия. Современные медики работают по другим мотивам: по тем же самым, что и их пациенты работают на своей работе.  Это не означает, что у медиков нет сострадания и милосердия, но требовать этого от них  безвозмездно и в обязательном порядке - абсурдно.

ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ КАЧЕСТВО В МЕДИЦИНЕ:

1. Подготовки специалиста. Нет ни одного врача, который бы специально делал пациенту плохо, либо менее качественно, чем умеет. Но есть исходный уровень знаний. «Мы все учились понемногу, чему-нибудь и как-нибудь…». Нынешняя система подготовки медицинских кадров в стране производит не более 10% адекватных выпускников ВУЗов. «Троечники» и «блатные» тоже получают дипломы. ПослеВУЗовская подготовка кадров требует не только средств и времени, но и способности, желания обучаемого. Тот же, кто потратил своё время (и деньги), проявил заинтересованность и старание в освоении новой современной техники - совершенно справедливо требует адекватного отношения к себе и соответствующей оценки своего труда.

2. Современного оборудования. Очевидно, что устаревшее оборудование не позволяет проводить обследования на современном уровне. Также неоспоримо, что современное дорогостоящее оборудование требует и персонала, способного использовать все заложенные в него возможности.

3. Опыта специалиста, выполняющего обследование при конкретной патологии. Невозможно за короткое время приобрести опыт. Нереально одновременно быть адекватным администратором, виртуозно выполнять операции, писать информативные методички и диссертации, грамотно консультировать, содержательно читать лекции, и хорошо делать, например, УЗИ. «Двум богам служить нельзя». Некоторые врачи прекрасно ориентируются в случаях неотложных хирургических состояний, другие – при диагностике патологии беременности, третьи – в онкологической патологии. Всё объять в одних руках и быть специалистом во всём сразу – невозможно. Только  узконаправленная ежедневная рутинная работа с больными приводит к  накоплению практического опыта и формированию качественного специалиста.

4. Внимания врача, выполняющего исследование. В связи с ненадлежащей организацией и оплатой труда медиков, многие из них вынуждены сегодня работать на 1.5 ставки (если они работают на 1.0 ставку – им есть нечего, а на 2.0 - некогда). Помимо этого, нередко на врача безвозмездно возложены обязанности отсутствующего среднего и младшего медицинского персонала. В таких условиях труда внимание доктора снижается, а чувство ответственности притупляется.

   Как Вы полагаете, постоянно работать «за себя и за того парня» при полном выполнении должностных обязанностей вообще, осуществимо? Уменьшит ли чрезмерная нагрузка ответственность за ошибку? Вы бы хотели, чтобы Ваш самолёт при посадке вёл диспетчер, который бы работал «на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем»?

5. Устных указаний администрации. Современный уровень финансирования здравоохранения (около 3% ВВП против 9 – 15% в развитых странах) не позволяет многим нашим гражданам рутинно получать диагностику и лечение с использованием некоторых современных технологий и лекарств. Во многих учреждениях пациенту даются рекомендации, исходя из возможностей учреждения, а не из потребностей пациента.

   Система оплаты работы медиков страховыми компаниями такова, что оплачивается только факт обращения пациента в поликлинику в течение одних суток (около 300 рублей за всё) без учёта того, что пациенту выполнено и сколько при этом затрачено.  Расходные материалы дороги, а труд врача и персонала «не стоит ничего». Главное для врача - выполнить план посещений – тогда не отнимут из зарплаты, а перевыполнишь – не добавят. Вопрос качества обследования и лечения вообще не поднимается и на оплате труда не сказывается! Учреждению не выгодно за один визит полностью обследовать пациента. Поэтому и происходит дробление: сначала запишитесь на приём, на следующий день – приём + обследование, затем – явитесь за результатами, следующее обследование – через 3 дня и т.д. То есть явками пациента на приём к врачу достигается возможность содержания бюджетной поликлиники. Кого не устраивает - сделает платно. Просто прийти и сделать, например, маммографию или анализ крови - невозможно (поэтому и скрининг не работает.)  Устное административное указание врачам о порядке такой работы просто жизненно необходимо. Врачи, обследующие больного за один визит, разорят поликлинику или (что хуже) продемонстрируют её руководителя как «неспособного правильно организовать работу и неоправдавшего доверия». Но кроме дешёвых методов диагностики и лечения есть и дорогостоящие. Их рутинное использование обходится очень дорого и «явками пациента» их окупить невозможно.

   Существующий устный административный запрет на информирование пациентов о наличии более современных (а, следовательно, и более дорогостоящих) методов диагностики и лечения экономит средства, но лишает пациентов возможности качественной диагностики, стало быть, и своевременного современного лечения. С одной стороны, возможность вроде бы и есть: оборудование присутствует, лекарства имеются, но … на всех не хватает. Информированный пациент может сделать рекомендованные обследования платно; но может попытаться добиться необходимого и законным путём: строча жалобы, обивая пороги. Этим он ставит под удар только своего врача, который «неправильно себя повёл» и «спровоцировал жалобу». В такой ситуации проигрывают все последующие пациенты: под угрозой увольнения врач будет руководствоваться не показаниями, а указаниями. То есть последующие пациенты лишатся полезной для них информации. Есть и вторая сторона медали: врач, делающий назначения из спущенного сверху «списка разрешённых методов и лекарств» постепенно деградирует как специалист: забывается значение и эффект от применения «нерекомендованных» и неиспользуемых методов. В последующем, даже когда очень-очень нужно, врач о них не вспомнит … .

6. Контакта между врачом и пациентом. Ряд обследований исключены этого фактора, например анализ крови или мочи на приборе-анализаторе. Некоторые пациенты приходят к врачу за помощью, как к аналогичному анализатору. Они претендуют на  мгновенное, сверхкачественное и заботливое (почти родительское) обслуживание, гарантированное страховым полисом, подкреплённое «всеобщей обязанностью врача» и усиленное «Клятвой Гиппократа». При этом данные пациенты совершенно не берут во внимание условия труда наших медиков. И всё-таки, как правило, врач всегда делает больше, чем обязан, хотя бы тем, что возлагает на себя часть функций отсутствующего медицинского персонала. На фоне этого, неадекватное поведение и потребительское отношение к труду медиков нередко ставит стену в отношениях между ним и пациентом. Вежливость и готовность благодарно получать помощь, а не настырно требовать её – верные средства достижения пациентом качественной диагностики и лечения. Оставшихся (после всего изложенного) «ревнителей законности» прошу принять во внимание, что:

• степень притязаний к медикам (в отношении обязанностей) у некоторых граждан несоизмеримо высока. Есть сомнения, что на своей работе к себе такие граждане предъявляют такие же жёсткие требования; не требуйте от других больше, чем требуете от себя;

Текст Клятвы Гиппократа (или Клятвы врача) может многих разочаровать:

Клятва Гиппократа - этическое обязательство, которое давал врач в Древней Греции по окончании обучения. Текст данной клятвы, сжато формулирующей моральные нормы поведения врача, приписывают «отцу медицины» - Гиппократу (древнегреческий врач, естествоиспытатель, философ, реформатор античной медицины), который по преданию относился к асклепиадам (потомки бога врачевания Асклепия). «Клятва» содержит 9 этических принципов или обязательств:

1. обязательства перед учителями, коллегами и учениками;

2. принцип непричинения вреда;

3. обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);

4. принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного;

5. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;

6. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;

7. обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;

8. обязательство личного совершенствования;

9. врачебная тайна (принцип конфиденциальности).

Текст клятвы Гиппократа:

 "Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями. Это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного кессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и славе у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому".

Клятва врача - федеральный закон, принятый 17 ноября 1999 года Государственной думой Российской Федерации и утверждённый президентом России  Б. Н. Ельциным взамен «Клятвы российского врача», пришедшей на смену «Присяге врача Советского Союза» (1971год). Она изложена в статье 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Текст «Клятвы врача»:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

• честно исполнять свой врачебный долг,

• посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

• быть всегда готовым

  • оказать медицинскую помощь,

  • хранить врачебную тайну,

  • внимательно и заботливо относиться к больному,

  • действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

• хранить благодарность и уважение к своим учителям

• быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

• доброжелательно относиться к коллегам,

• обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного,

• и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

• постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство,

• беречь и развивать благородные традиции медицины.»

  У Гиппократа, помимо клятвы, были и заповеди. Одну из них, защищавшую  корпоративные интересы медиков, ревнители Закона почему-то не вспоминают: «Врач, лечащий бесплатно, да будет изгнан из общины врачей».

   

Существует резолюция: «Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения» - принята 27-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Мюнхене (ФРГ) в октябре 1973 года и дополненной 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Венеции (Италия) в октябре 1983 года. Согласно этой резолюции:

1. В любой системе здравоохранения условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.

2. Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу - право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача - оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений. («Неотложная» - это когда есть сиюминутная угроза жизни.)

3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

4. Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специальности. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Соглашающимся работать в менее престижных районах, должна быть оказана такая поддержка, чтобы оснащение практики и уровень жизни врачей соответствовали статусу их профессии.

5. Медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья.

6. Все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и охранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.

7. Необходимы гарантии моральной, экономической ипрофессиональной независимости врача.

8. Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.

9. Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.

10. Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг, должны оценивать только врачи, руководствуясь в большей мере региональными, нежели национальными стандартами.

11. Интересы больного диктуют, что не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватных с точки зрения современных стандартов.

12. Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса.

Многие ли осознают, что эти принципы в нашей стране не работают и это зависит не от рядовых работников здравоохранения?

Государство открыто переложило часть своих обязанностей на население: изречение «Хорошего врача больной накормит» произносили такие публичные государственные деятели, как нарком Н.А.Семашко, и мэр А.А.Собчак  … .

Сегодня Россия занимает 130 место по уровню здравоохранения. Основные причины этого:

• Недостаточное финансирование. В странах с нормальным уровнем оказания медицинской помощи на здравоохранение ежегодно тратиться 9 – 15 % ВВП (на Кубе – 12%). У нас – около 3%, учитывая коррупцию – ещё меньше.

• Несоблюдение принципов указанной выше резолюции. Как результат этого - вектор развития здравоохранения (закупка лекарств и оборудования, программы профилактики заболеваний, принципы работы медицинских учреждений) определяется далёкими от повседневного оказания медицинской помощи чиновниками, а оплата труда рядовых работников здравоохранения не зависит от качества и объёмов выполненной работы.

В конце 2011 года проведён анкетный опрос онкологических пациентов (в СПб). Были получены следующие наблюдения и заключения (некоторые из них):

1. Учитывая, что почти у 69% пациентов онкологическое заболевание было обнаружено в период 2009 – 2011 годы и 68% больных обратились сами в течение первых 6 месяцев от появления у них первых признаков заболевания, а остальные – 32% - в более поздние сроки – программа скрининга онкологических заболеваний в городе не работает.

2. Исходя из того, что у 73% больных опасения заболеть онкологическим заболеванием либо не возникали вообще, либо возникали редко; а 63% пациентов сами указывают на необходимость наличия информации о профилактических медицинских осмотрах и обследованиях в страховом полисе и медицинских учреждениях – не используются доступные средства профилактики онкологических заболеваний.

3. 98% пациентов (все до 50 лет) полагают, что врач обязан информировать их о более информативных способах диагностики и эффективных препаратах для лечения, даже если эти методы и препараты не могут быть предоставлены пациенту бесплатно. Оставшиеся 2% (из групп старше 51 года) указали, что подобную информацию желательно предоставлять по просьбе пациента. При этом социальный уровень пациента не должен быть для врача основанием в ограничении этой информации.

4. 71% опрошенных больных связывают современные проблемы в здравоохранении с ненадлежащим уровнем оплаты труда медиков и 54% - с плохой организацией труда врачей.

Если, после прочтения вышеизложенного материала, Вы полагаете, что медработники (всё равно) «обязаны обеспечить…», а причина кроется в «их личном нежелании работать» - рекомендуем Вам попытаться исправить ситуацию: устройтесь на должность санитарки (образование не требуется), либо медицинской сестры (при наличии специального образования) в любое медицинское учреждение (вакантные ставки точно есть). Своим примером Вы сможете явить образец для подражания остальным сотрудникам и медикам вообще. Личным трудом Вы коренным образом измените сложившееся положение вещей в медицине в лучшую сторону, а, главное, - продемонстрируете возможность положительных перемен, инициированных из народа.

Недавно появилась надежда на динамику в этом вопросе. Многообещающие и неоднозначные высказывания нашего президента в заключительной части диалога при его посещении НИИ Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе 2 ноября 2011 года говорят о том, что руководство страны «держит руку на пульсе» (Смотрите на http://www.kremlin.ru/news/13306).