Онколог-хирург высшей
квалификационной категории
Онколог-маммолог
Пластический хирург
К М Н,
Член Европейской ассоциации
оперирующих онкологов.
(ESSO – European Society
of Surgical Oncology)
Университетский Маммологический центр 
ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова

  • Выберите интересующий Вас раздел
  • Операция выполнена из разреза по границе тёмной части соска
  • На груди выполнено вмешательство по поводу рака
  • Реконструкция молочной железы после её удаления
  • На левой молочной железе выполнена операция по поводу рака
  • Коррекция разного размера молочных желёз
  • Добавочные дольки молочной железы
  • Удаление папилломы соска
  • Увеличение молочных желёз
  • Левая грудь оперирована по поводу рака.
  • Подтяжка молочных желёз
  • Гинекомастия
  • Родинка на коже
  • Жировой фартук
  • Выберите интересующий Вас раздел

     

     

    Информация, представленная на сайте, не является рекламой и носит только ознакомительный характер.

  • Операция выполнена из разреза по границе тёмной части соска

     

    Так выглядит грудь после удаления фиброаденомы, кисты или папилломы протока

  • На груди выполнено вмешательство по поводу рака

     

    Онкологическая операция не изменила внешность

  • Реконструкция молочной железы после её удаления

     

    Правая грудь восстановлена кожно-жировым лоскутом, взятым с живота

  • На левой молочной железе выполнена операция по поводу рака

     

    Следов онкологической операции не видно

  • Коррекция разного размера молочных желёз

     

    Правая грудь увеличена имплантом до размера левой

  • Добавочные дольки молочной железы

     

    Иногда они выражены и вызывают дискомфорт

  • Удаление папилломы соска

    Важно не только добиться эстетики, но и сохранить молочноые протоки  

     

  • Увеличение молочных желёз

     

    Установлены анатомические импланты для увеличения объёма и коррекции птоза

  • Левая грудь оперирована по поводу рака.

    Операция полностью "спрятана" подтяжкой груди

    Коррекция формы здоровой молочной железы - после завершения лечения

  • Подтяжка молочных желёз

     

    Подтяжка совмещена с удалением доброкачественной опухоли

  • Гинекомастия

     

    Оперция выполнена с обеих сторон из разреза под соском

  • Родинка на коже

     

    После её удаления не осталось даже следов шрамов!

  • Жировой фартук

    Удаление избыточного жира на животе сочеталось с пластикой вентральной грыжи

Запись на консультацию
и лечение:
Тел: 8 (911) 920-22-26

Тел: 8 (812) 920-22-26
Адрес: Санкт - Петербург

Смотрите сайт Университетского Маммологического Центра

http://breast-surgery.ru/

 

Skype: Igor Chizh

E-mail: igorchizh@mail.ru

Лимфостаз верхней конечности

Что такое лимфостаз (отёк руки после операции) и от чего он бывает

Лимфостаз (лимфедема) - это задержка (застой) лимфатической жидкости (лимфы) в тканях. В норме она образуется в наших тканях и течёт по лимфатическим сосудам через лимфатические узлы.

От руки и от молочной железы лимфа оттекает через подмышечные лимфатические узлы в сторону грудной клетки, где она попадает в кровяное русло. 

Сразу после операции (после удаления узлов) через повреждённые лимфатические сосуды лимфа оттекает под кожу в зоне операции и далее по дренажу вытекает наружу. В процессе заживления раны происходит рубцевание травмированных лимфатических сосудов и количество лимфы постепенно уменьшается. Когда её количество становится скудным (менее 50 мл за сутки) - дренаж удаляют. Но лимфа не исчезает - она находит себе путь по другим лимфатическим сосудам, не травмированных во время операции.

Если этих оставшихся сосудов оказывается достаточно для оттока всей лимфы - то отёк (лимфедема) не развивается. Если же их осталось мало, то отёк может появиться, и степень выраженности этого отёка зависит в первую очередь от количества этих оставшихся сосудов.

Количество оставшихся лимфатических сосудов зависит от индивидуальных особенностей пациента: у одних "запасных" путей лимфооттока много (отёк руки не развивается), тогда как у других - мало (у них развивается отёк).

На пропускную способность оставшихся после операции лимфатических сосудов влияет лучевая терапия: после облучения частота отёка увеличивается. Это связано с тем, что оставшиеся  после лучевого воздействия лимфатические пути могут рубцеваться, в связи с чем уменьшается их пропускная способность. Это бывает реже, когда Ваш радиолог:

  • работает на современном оборудовании (в СПб сегодня работает только 30% таких линейных ускорителей),
  • имеет навыки и желание для индивидуальной работы с пациентом: способен делать для него больше, чем регламентировано его обязанностями (удовлетворён оплатой своего труда).

Отёк руки после операции, как его лечить и от чего он зависит:

  • Физическая нагрузка
    при физической нагрузке лимфы образуется больше, а больший объём лимфы просто физически иногда не может протечь через оставшиеся лимфатические сосуды. Поэтому, если после какой-либо нагрузки на руку Вы заметили появление отёка - впредь старайтесь такой нагрузки избегать.

  • Избыточный вес
    у тучных вероятность отёка больше, кроме того, отёк исчезает при снижении веса. Ограничьте себя в углеводах (конфеты, сахар, картофель, мучное), начните ходить, если из-за веса уже не можете бегать. 
  • Лечение диабета и гипертонии
    О принципах лечения диабета смотрите ЗДЕСЬ. Вы должны понять, что сегодня не выделено достаточного количества средств для обеспечения Вас современными лекарствами и расходными материалами для правильного лечения Ваших диабета и гипертонии. Врачам тоже не оплачена их работа, чтобы они Вам это делали по современным стандартам.
  • Дефицит Селена
    Всем пациентам с отёком руки назначаются препараты Селена (кедровые орехи).
  • Профилактика рожистого воспаления
    Рожистое воспаление провоцирует лимфостаз: каждый его эпизод увеличивает отёк. Для профилактики рожистого воспаления (если оно уже возникало на фоне лимфостаза) пациентам с отёком руки профилактически назначаются антибиотики на 2-3 года (Пенициллин 1.5 млн х 3 раза в сутки или Бициллин). Некоторые считают, что антибиотики нужны только при появлении первых признаков рожистого воспаления (профилактически не назначают).
IMG_1458 Перед любым этапом лечения выполняется ICJ-флюоресценцию - для оценки состояния лимфатических коллекторов (чтобы сравнить с результатми после лечения, правильно определить зону бандажа, выбрать место пересадки узла или наложения лимфо-венозного анастомоза - по зоне рефлюкса). Лимфосцинтиграфия не является стандартом такой диагностики.
  • Компрессия
    В 98% используют 2 класс компрессии белья. Мерки при подборе необходимо снимать с максимальным натяжением измерительной ленты! При правильно надетом рукаве индикатор - вверху него (на резинке) - вертикальный прямоугольник - должен стать квадратиком. Если квадратик стал горизонтальным прямоугольником - необходимо приспустить рукав вниз - значит его перетянули кверху.

Такое бельё непросто надеть руками без специального приспособления - для этого используется специальная рамка.

Если отёк очень выражен - помимо рукава применяется бандажирование (тугое бинтование поверх рукава).

При традиционном бандажировании не используют фиксирующие крючки - они могут травмировать кожу и спровоцировать рожистое воспаление. Бинты фиксируют пластырем. Бандажирование носят до 23 часов в сутки, а если бинты ослабевают - перебандажируют 2 раза в день. Лечебный курс бандажирования занимает 3-4 недели. 

Просто сидеть в бандаже - не достаточно. В бандаже необходимо двигаться, чтобы изгонять лимфу: обязательно необходимы активная физическая нагрузка - гимнастика, танцы, тренажёры, гимнастика цигун. 

Аналог бандажирования - компрессионное бельё Circaid фирмы Medi.

  • Трансплантация лимфатических узлов и лимфо-венозные анастомозы

Перед трансплантацией узлов ICJ помогает определить уровень пересадки (по зоне рефлюкса): в подмышку, или локтевую область; в пах или под колено (при отёке на ноге). Для трансплантации изымается лимфатический узел из другой области тела пациента (например, в паху) и пересаживается с окружающими тканями в подмышку (при отёке руки) при этом под микроскопом сшиваются очень мелкие сосуды лимфатического узла с сосудами на новом месте. Пересаженный таким образом лимфатический узел со своими окружающими тканями собирает лимфу и перекачивает её в кровяное русло по сосудам. Лечебный эффект такой операции  отмечается до 2 лет. Стоимость операции по пересадке лимфатических узлов - от 10 000 €. В России этим занимаются альтруисты (пока у них есть желание делать эту неоплаченную государством работу).

Ещё есть вариант операции, когда в зоне лимфостаза находят расширенный лимфатический сосуд (на предплечье или в локтевом сгибе) и его в этом месте сшивают с веной, чтобы лимфа сбрасывалась в кровоток. Эффект от только такой операции крайне не стойкий, но в сочетании с трансплантаций лимфатических узлов - может достигать до 5-6 лет.

  • Липосакция при лимфостазе
    применяется только при тяжёлых его формах, но после операции требует курса бандажирования до 3-4 недель, с УЗИ-оценкой наличия затёков лимфы в зоне операции. После липосакции требуется иссечение избытков кожи.

Как уменьшить риск отёка руки при операции на груди

На вероятность появления отёка влияет объём удаляемых при операции тканей: если не удалять все подмышечные лимфатические узлы, то вероятность отёка будет меньше. Однако, если в неудалённых лимфатических узлах остались метастазы опухоли, то они будут угрожать  жизни пациента возвратом болезни. Существует методика биопсии сторожевого лимфатического узла, которая в ряде случаев позволяет обоснованно отказаться от удаления всех лимфатических узлов при операции.

Иногда отёк руки после операции является проявлением прогрессии онкологического заболевания (оставшиеся лимфатические пути сдавливаются неудалёнными лимфатическими узлами, содержащими метастазы опухоли). Отличить лимфедему от прогрессирования заболевания поможет УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ под-  и над-ключичных областей. При прогрессировании онкологического заболевания такой отёк конечности будет уходить только при условии правильного лечения под контролем Вашего химиотерапевта; мероприятия по лечению лимфедемы без лечения у него в данном случае будут неэффективны.

Как часто возникает лимфостаз после операции при раке молочной железы?

У большинства женщин лимфостаз не развивается.

Чаще всего он появляется в течении первых 4-х лет после операции. В большинстве случаев, однажды возникнув, носит постоянный характер, и только у незначительного числа женщин он проходит. 

◦ После подмышечной диссекции (удаление подмышечных лимфатических узлов ) , риск лимфедемы , как сообщается, составляет от 0% - 25%.
◦ Средний показатель составляет 3%, (если не проводилось облучение подмышечной области).
◦ Добавление облучения может увеличить риск отёка на 5 - 10 %.
◦ При двусторонней подмышечной лимфо-диссекции и лучевой терапии в подмышечных областях, риск лимфостаза колеблется от 10 до 54% , со средним показателем 12%.

По данным клиники, занимающейся лечением лимфостаза в Германии: когда у них выполнялись операции при раке молочной железы с удалением всех лимфатических узлов - отёк в той или иной степени был у 30% пациентов. Когда внедрили операции с биопсией сторожевого узла - частота снизилась до 6%.

Как узнать, что появился лимфостаз?

◦ Вы можете заподозрить его развитие, если заметили, что ваша рука стала припухлой или стала казаться неестественно тяжелой.
◦ Ваш рукав, наручные часы или кольца могут начать оставлять вдавления на коже . У вас может появиться боль в руке, так как лимфа застаиваясь в оставшихся лимфатических сосудах может оказывать давление на ткани и нервы руки. Вы можете также ощущать боль в верхней части спины и плеча из-за дополнительного веса руки. Немедленно сообщайте эти симптомы своему врачу.
◦ Ваш врач сможет выявить отек руки, измерив её окружность рулеткой. И
змерения проводятся в области суставов, запястья, 10 см ниже локтя и 15 см выше локтя. Если разница составляет 2 см или более (сравнивая аналогичные окружности двух рук) можно говорить о наличии лимфостаза.

Как можно уменьшить риск отёка верхней конечности после операции на молочной железе? 

В настоящее время нет проверенных методов для предотвращения лимфостаза.

Можно ли полностью вылечить лимфостаз (отёк руки)?

У 7% женщин после операции по поводу рака молочной железы (у которых удалялись лимфатические узлы) возникает, так называемый, мягкий отёк, который, как правило, со временем проходит. Подобный приходящий или временный отёк может появляться в течении нескольких лет после операции и, как правило, связан с чрезмерной (для каждого случая - индивидуальной) физической нагрузкой. В таких случаях подобную нагрузку в будущем рекомендуется избегать, а при возникновении отёка - дать руке покой, возвышенное положение; можно применять лимфодренажный массаж, пневмомассаж, компрессионный рукав.

Гораздо опаснее, если отёк вызван другими причинами, например инфекцией. Один раз возникнув, такой отёк может стать постоянным.

Кто должен (обязан) лечить лимфостаз (отёк руки при раке)?

В системе нашего государственного здравоохранения не предусмотрено специалистов для лечения данного заболевания. В других странах применяется комплексный подход при участии физиотерапевтов, массажистов, медсестёр, психологов и социальных работников.

В Санкт-петербурге работает частная медицинская фирма, специалисты которой проходили обучение в Германии по этой проблеме. Специалист - Ровная Александра Вадимовна, её электронная почта - sasha_phlebohelp@mail.ru .

Как лечить лимфостаз? 

Некоторые рекомендации Вы уже видели на странице вверху.

Если отёк мягкий (приходящий или временный), компрессионного рукава может быть вполне достаточно. Физиотерапевты или обученный персонал специализированного медицинского магазина поможет Вам подобрать рукав вашего размера. Например, http://lite-step.spb.ru/.

Рекомендуется консультация вашего врача или физиотерапевта, чтобы убедиться, что появившийся отёк не является постоянным, так как постоянный отёк требует постоянной помощи: компрессии всей руки или её части (рукав или рукав+перчатка).

Помимо компрессионного белья применяется комплекс мероприятий, который включает в себя физиотерапию, ручной лимфодренажный массаж, противоотёчную терапию, пневмокомпресию. 

В развитых странах пациенты обеспечиваются 2 рукавами и 2 перчатками в год по специальным программам. Лечение в клинике - 350 € в сутки (3-4 недели) 1 раз в год.

Для профилактики и лечения стойкого отёка немаловажное значение имеют: уход за кожей рук, упражнения на гибкость  и подвижность суставов руки (обеспечивают естественный лимфодренаж). Подобные упражнения присутствуют в нашей повседневной деятельности: плавание, езда на велосипеде, прогулки пешком.

Упражнения связанные с энергичной повторяющейся нагрузкой с сопротивлением: как то катание на лодках, беговых лыжах, игра в теннис, поднятие тяжестей - не рекомендуется некоторыми специалистами по лимфедеме. Тем не менее, последствия подобных нагрузок слабо изучены: в спринтерских гонках на лодках участвовали 100 женщин после операции по поводу рака молочной железы; ни у одной из них не наступило ухудшение, в том числе и у тех, у кого отёк уже присутствовал на момент соревнований.

◦ Старайтесь поддерживать идеальную массу тела. Ожирение является фактором риска для развития лимфедемы и делает её мало-поддающейся лечению. 
◦ Избегайте травм на руке. Из-за плохого лимфооттока, вы находитесь в большей опасности присоединения инфекции.

◾ Перенапряжение мышц, ушибы и переломы могут вызвать отек, который может в дальнейшем блокировать отток лимфатической жидкости из руки .
◾ Старайтесь избегать порезов, царапин, ожогов (в том числе солнечных ожогов ), укусов насекомых вашей руки.
◾ Надевайте перчатки при работе в саду, при контакте с горячим (плита, духовка).
◾ Для сдачи анализов крови, внутривенных иньекций или инфузий, если это возможно, используйте здоровую руку. Для проведения адьювантной химиотерапии рекомендуется пользоваться
порт-системой.

◾ Пока достоверно не известно, влияет ли тяжелая атлетика, уборка снега или работа с сопротивлением на развитие или усугубление лимфедемы. Однако, давать чрезмерную тяжёлую нагрузку или делать упражнения с сопротивлением в раннем послеоперационном периоде - наверно, не самая хорошая идея. Разумно постепенно увеличивать активность. 

◦ Будьте внимательны в отношении инфекции на руке со стороны операции. Инфекция (рожистое воспаление) может появиться внезапно и иметь весьма выраженные проявления, даже после таких тривиальных повреждений, как заусенец или порез пальца краем бумажного листа. В течение буквально нескольких часов ваша рука может стать ярко-красной, болезненной, горячей на ощупь и опухшей; самочувствие может очень сильно ухудшится. В других случаях инфекция может протекать менее ярко, и вы можете заметить небольшую красноту кожи и боль в этой области.

◾ Всегда в случае инфекции обращайтесь к врачу.
◾ Если инфекция возникает внезапно и быстро распространяется, то вам нужно экстренно обратиться в больницу для внутривенного введения антибиотиков (группа пенициллина или клиндамицин).
◾ Если рожистое воспаление протекает без интоксикации - достаточно таблетированных препаратов (амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней; 500 мг цефалексина, клоксациллин или эритромицин 4 раза в день в течение 7-10 дней также подойдут).
◾ Если инфекционные осложнения повторяются - проводят их профилактику: ежемесячные инъекции 1,2 млн. Бициллина или перорального пенициллина по 250 мг 4 раза в день в течение 1 недели в месяц или Амоксициллин 250 мг 3 раза в день в течение 1 недели.
◾ При первых признаках инфекции иногда достаточно однократного назначения амоксициллина 500 мг или цефалексина 500 мг (назначаются врачом).
◾ Не забудьте взять недельный запас амоксициллина или цефалексина, если вы едете в отдаленные районы.

◦ Не стесняйтесь обращаться за помощью при появлении лимфедемы: чем раньше вы обратитесь - тем успешнее будет лечение.

◦ Плановое лечение лимфедемы (массаж и пневмокомпрессия) противопоказано в случаях наличия инфекции или при тромбированной вене руки.

◦ Какова стоимость лечения лимфедемы? Лечение лимфедема может быть дорогим и трудоемким (цены и возможности указаны для США, большинство из них покрывается системой здравоохранения по страховке).

◾ Компрессионные рукава и рукавицы должны быть заменены на новые примерно каждые 6 месяцев.
◾ Специальное компрессионное бельё стоит около $ 100 и выше.
◾ На заказ одежда стоит дороже.
◾ Оборудование для пневмокомпрессии может стоить более $ 4000 .
◾ MLD (ручной лимфодренажный массаж) стоит $ 75 за сеанс , но требуется много сеансов.
◾ CDP (комплексная противоотёчная терапия) стоит около $ 7,000.00 по 4-недельной программе.

Какие ещё способы лечения лимфостаза существуют? 

Лазер (PSA - более эффективен, но дорог - до 800 €/курс)
IMG_1457 Звукотерапия (игра на щипковых струнных музыкальных инструментах). Эффект достигается за счёт резонанса. На этом основана работа специального итальянского прибора - по 30 мин /сутки со сменой датчиков каждые 10 мин.
Электростимуляция мышц, и электростатическое поле, магниты
Криотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS), микроволновая и тепловая терапия - их эффективность не доказана и требует дальнейшего изучения.

Что не работает при лечении отёка, лимфостаза?

Не должны быть использованы: диуретики, хирургия и терапевтический ультразвук. Диуретики не эффективны, польза от Детралекса - не доказана. Терапевтический ультразвук может вызвать рост раковой опухоли (доказано в эксперименте у мышей). Не путайте терапевтический ультразвук с абсолютно безопасным УЗИ

Эффективность Вобэнзима не доказана, но в некоторых клиниках его традиционно активно назначают.

Для лечения первичной и вторчной лимфедемы (как дополнение к бандажированию, массажу и другим методам лечения) может рекомендоваться одна из указанных ниже лимфодренажных систем для поступательной пневмокомпрессии.

 

Comfysleeve™ 1-75 

   используется с Lympha Press Optimal™ 1201-AP или с 201Max Pumps.

   

ComfySleeve™ 1-75 разработана специально для  лечения постмастэктомического лимфостаза. Помимо массажа руки, груди и туловища осуществляется воздействие на подмышечную область. 

По современным взглядам для пневмокомпрессии необходимо использовать не рукава, а жакеты, воздействующие не только на руку, но и на грудную клетку.


 SEQUENTIAL CIRCULATOR 2004 - аналогичная система другого производителя.