Мастопатия, кисты молочных желёз,
фиброаденомотоз и доброкачественные опухоли: фиброаденома, внутрипротоковая папиллома
Данные патологические процессы нередко служат фоном, на котором возможно возникновение и развитие рака молочной железы (в 3 – 5 раз чаще, чем в общей популяции).
Мастопатия – дисгормональный гиперпластический процесс, характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и протокового компонентов (ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения).
Различные формы мастопатии диагностируют у 20 – 60 % женщин.
Мастопатия может быть диффузной (поражать обе молочные железы) или узловой (поражать ограниченный участок одной молочной железы), а по характеру изменений - железистой (увеличение железистого компонента ткани молочной железы), фиброзной (разрастание соединительной ткани) или кистозной (образование в молочной железе пузырей, заполненных жидкостью). Чаще наблюдается сочетание различных вариантов заболевания, которое называют фиброзно-кистозной болезнью или дисплазией молочной железы. Мастопатия с атипической пролиферацией эпителия увеличивает риск рака молочной железы в 3 – 25 раз.
Нередко диагностируется фиброаденома или листовидная опухоль относящаяся к смешанным соединительнотканным-эпителиальным опухолям) – доброкачественная опухоль молочной железы, которая развивается в виде плотного, безболезненного, подвижного узлового образования, как правило, с чётким ровным контуром, не спаянного с кожей и окружающими тканями. Злокачественное перерождение фиброаденом происходит в 0.5 – 1.5 % случаев. Листовидная опухоль отличается быстрым ростом и склонна к рецидиву (повторному появлению после операции).
Реже обнаруживают другие виды заболеваний – эпителиальные опухоли (внутрипротоковая папиллома, аденома соска и молочной железы). Проявляется внутрипротоковая папиллома кровянистыми выделениями из соска молочной железы, возникающими при травматизации и отрыве папиллярных разрастаний внутри протока. Периферические папилломы (расположенные не за ареолой) чаще не проявляются кровянистыми выделениями и могут долго оставаться не диагностированными, перерождаясь в злокачественную опухоль. Причину её возникновения связывают с вирусом.
Опухолеподобные процессы - выделения из сосков молочных желез (беловатые, зеленоватые) при эктазии протоков.
В большинстве случаев – при фиброаденомах, листовидных опухолях, локализованных формах фиброзно-кистозной болезни, периферической внутрипротоковой папилломе (цистаденопапилломе) - предлагается оперативное лечение: секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием препарата (чтобы не пропустить рак).
Оперативное (хирургическое) лечение доброкачественных заболеваний молочных желёз можно сочетать с различными видами косметических вмешательств (операции при разном размере молочных желёз, увеличивающая маммопластика, операции при птозе молочных желёз, редукционная маммопластика).
Я специализируюсь на хирургическом лечении заболеваний молочной железы и выполняю данные операции с соблюдением косметологических подходов и принципов пластической хирургии (без ущерба онкологических правил таких операций).
При фиброаденоме допустимо вылущивание опухоли, что позволяет добиться лучшего косметического эффекта, но при листовидных опухолях такой подход нередко приводит к рецидиву опухоли.
Следует отметить, что фиброаденомы бывают множественные. Тогда за рецидив могут принять недиагностированную при первой операции другую фиброаденому.
Фиброаденомы молочных желёз (оставленные без внимания) могут вырастать до значительных размеров. Показаниями для удаления фиброаденомы являются:
→ её рост (контролируется по УЗИ или маммографии),
→ подозрение на её злокачественное перерождение (при осмотре или при маммографии; бывает редко),
→ желание пациентки.
Необходимо иметь в виду, что бывают случаи, когда во время операции клинически явная фиброаденома оказывалась раком молочной железы (редко, но бывает). Поэтому, если Вы не планируете оперироваться, а желаете оставаться под наблюдением – выполните биопсию фиброаденомы (для надёжности такого наблюдения).
Разумно удалить фиброаденому до планируемой беременности: её рост может усилиться во время беременности и кормления грудью. Делать же операцию во время беременности – неразумно подвергать риску своё здоровье и здоровье будущего ребёнка. После родов у Вас тоже вряд ли найдётся свободное время отлучиться в медицинское учреждение на несколько дней для операции.
Цистаденопапиллома (внутрипротоковая папиллома) может располагаться в протоке у соска (проявляется кровянистыми или ржавыми выделениями) и в ткани молочной железы (периферическая - проявляется как киста с неоднородным содержимым по УЗИ или как киста с разрастаниями на стенке). При цистаденопапилломе показано оперативное лечение – операция Кёнига – дуктэктомия, при которой удаляется подсосковое пространство вместе с протоками и цистаденопапилломой со срочным гистологическим исследованием препарата (чтобы не пропустить рак), либо операция Бэбкокка – удаление одного протока, содержащего в себе цистаденопапиллому. Такая операция более трудоёмка, но позволяет сохранить остальные протоки молочной железы, что актуально для пациенток, планирующих беременность и грудное вскармливание после своей операции.
Периферические цистаденопапилломы подлежат оперативному лечению в обязательном порядке.
Узловая форма мастопатии требует более индивидуального подхода. Лечение в этом случае зависит от формы узловой мастопатии, размеров узлов, данных биопсии (если таковые есть). В большинстве случаев – при фиброаденомах, листовидных опухолях, локализованных формах фиброзно-кистозной болезни, периферической внутрипротоковой папилломе (цистаденопапилломе) - предлагается оперативное лечение: секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием препарата (чтобы не пропустить рак). При фиброаденоме допустимо вылущивание опухоли, что позволяет добиться лучшего косметического эффекта, но при листовидных опухолях такой подход нередко приводит к рецидиву опухоли. Следует отметить, что фиброаденомы бывают множественные. Тогда за рецидив могут принять недиагностированную при первой операции ещё одну фиброаденому. При внутрипротоковой папилломе центральной локализации выполняется иссечение протоков (дуктэктомия) со срочным гистологическим исследованием препарата (чтобы не пропустить рак). Мне часто удаётся выделить только проток с папилломой и сохранить остальные протоки, что актуально у нерожавших женщин с целью сохранения лактации этой молочной железы.
Регулярно я выполняю различные оперативные вмешательств при доброкачественных заболеваниях молочных желёз. Все вмешательства осуществляются после комплексного обследования, в обязательном порядке со срочным гистологическим исследованием (даже при наличии результатов биопсии и несомненной клинической картине доброкачественного заболевания) - во избежание ошибок.
Оперативный доступ может быть:
→ параареолярный – по границе тёмной части соска – он наименее заметен в последствии, позволяет удалить опухоль при любой её локализации в молочной железе
→ субмаммарный – под молочной железой – актуален при расположении опухоли в нижних квадрантах молочной железы, либо когда женщина планирует в последствии пластическую операцию на груди
→ парамаммарный – сбоку от железы (при большой железе и опухоли в наружных квадрантах)
→ над опухолью – при подозрительной на рак опухоли.
Вы можете оценить результаты операций, посмотрев фотографии пациенток после удаления доброкачественных опухолей молочной железы (как выглядит грудь после операции).
Операции выполненны с наложением косметических швов
Обратите внимание, что заметность шрама после операции зависит от сроков: сразу после операции он более заметен. Послеоперационный рубец "зреет" около 4-6 месяцев. Только тогда вид зоны операции принимает окончательный вид.
Менее заметны рубцы после операции у рожавших женщин (у них кожа груди менее натянута) и когда разрезы выполняются по границе тёмной части ареолы соска или в естественных складках (под грудью, в подмышечной области).
Кроме того, заметность шрама зависит от индивидуальных особенностей кожи, применения (или неприменения) пациенткой до и после операции специальных средств для уменьшения заметности шрамов, от качества шовных материалов, применяемого хирургом во время операции и, безусловно, от его опыта.
Вид через 2 недели после операции. Периареолярный доступ.
Та же пациентка.
Вид через несколько недель после операции. Секторальная резекция из периареолярного доступа.
Вид после операции через несколько месяцев. Секторальная резекция из полукружных разрезов над опухолью в верхнее-наружнем квадранте молочной железы.
Вид шрама через год после операции. Периареолярный доступ.
Вид шрама более чем через год после операции. Периареолярный доступ.
Показана возможность операции из параареолярного доступа при расположении опухоли далеко от соска (ручкой отмечено место её расположения). Конец первой недели после операции - синяки ещё не исчезли, небольшие втяжения и складки в зоне разреза ещё не сгладились.
Та же пациентка.
Вид зоны операции через год. Периареолярный доступ.
Аналогичный случай.
Стрелкой показан шрам в верхнее-наружнем квадранте через год после операции.
Секторальная резекция выполнена из субмаммарного доступа. Шрам прячется в складке под железой.
Вид шрама более чем через год после операции. Периареолярный доступ.
Вид зоны операции через 1,5 месяца. Периареолярный доступ.
Та же пациентка. 
Вид шрама более чем через год после операции. Периареолярный доступ.
Вид шрама через 3 недели после операции. Периареолярный доступ.
Вид шрама через 2 месяца после операции. Периареолярный доступ.
Вид зоны операции через месяц. Периареолярный доступ.
Вид шрама более чем через год после операции. Периареолярный доступ.
Вид зоны операции через 6 месяцев. Парамаммарный доступ.
Вид шрама через год после операции. Периареолярный доступ.
Секторальная резекция, параареолярный доступ. Вид через 8 месяцев после операции.
Шрам после секторальной резекции прячется в складку под молочной железой.
Через несколько месяцев шрам по границе тёмной части соска почти не заметен.
Иногда доброкачественная опухоль молочной железы (фиброаденома) может достигать очень больших размеров.
На фото представлен именно такой случай. Пациентка "ростила" её много лет, и, когда она обратилась за помощью с гигантской опухолью, мои коллеги предложили ей только полное удаление всей молочной железы. Я попытался сделать операцию по сохранению молочной железы. Гистологически опухоль оказалась доброкачественной. Ни я, ни пациентка об этом не пожалели (снимок сделан через 2 дня после операции - шрам ещё заметен, но это - временно).