Рак молочной железы
С 1985 года рак молочной железы (груди) занимает I место в структуре онкологической заболеваемости. Наиболее высокие показатели заболеваемости в России – в Хабаровском крае, Санкт-Петербурге и Москве. 10% пациенток относятся к возрасту моложе 30 лет. С возрастом риск развития рака молочной железы увеличивается:
- Наибольшим риском заболеть раком молочной железы являются женщины в возрастной группе 55 – 65 лет.
Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом в связи с тем, что «поношенная» иммунная система уже не может четко обнаруживать клеточные аномалии и устранять их. Если пациентка страдала раком молочной железы в прошлом, то риск рецидива у нее очень высок. Этот риск составляет около 1 % в год, и таким образом через 10 лет риск развития рака молочной железы у данной пациентки составит 10 %.
7,3 % женщин, моложе 45 лет, страдающих раком молочной железы, являются беременными или кормящими.
Соотношение заболевших женщин и мужчин равно 1:135
Важно знать, что в настоящее время известны так называемые «факторы риска», при наличии которых риск развития злокачественных опухолей молочной железы повышен. Очевидно, что пациенткам, у которых имеется не один, а несколько подобных факторов, необходимо быть особенно внимательными.
Лечение рака молочной железы – комплексное. Для достижения лучших результатов используется мультидисциплинарный подход с включением как местной, так и общей терапии. Использование только одного способа лечения сегодня считается недостаточно и безграмотно.
Операция и лучевая терапия действуют местно – на опухоль, молочную железу и зоны регионарных лимфоузлов (в которых могут быть метастазы опухоли). Химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия – действуют во всём организме. Препараты, циркулируя в крови и лимфе, действуют и на саму опухоль, и её метастазы в регионарных и отдалённых лимфатических узлах, в других органах.
Мною производятся все виды хирургического лечения рака молочной железы с наложением косметических швов и возможным пластическим её восстановлением даже во время одной операции, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.
К сожалению, сегодня невозможно вылечить рак молочной железы только нехирургическими методами. Эти методы убивают многие опухолевые клетки, задерживают их рост, создают некомфортные условия для их развития, но бывают клетки мало-восприимчивые к такому лечению. Очень важно удалить опухоль до того, как она даст метастазы. Тогда шансы на выздоровление максимальны. Обнаружение метастазов в удалённых при операции лимфатических узлах говорит о том, что опухоль начала распространяться. Это не значит, что мы опоздали с операцией. Это говорит о том, что необходимо проводить дополнительное нехирургическое лечение, которое либо погубит возможные другие метастазы (если они есть), либо не позволит им развиваться.
В 30% пальпируемые до операции лимфатические лимфоузлы не содержат метастазы, в 30 % случаев непальпируемые лимфоузлы содержат метастазы.
Хирургическое лечение
Пациенты со стадиями болезни от 0 до IIb включительно (размер опухоли до 3 см, которая не прорастает в кожу и грудную стенку; отсутствует конгломерат спаянных неподвижных лимфатических узлов в подмышечной области, отсутствуют отдалённые метастазы по УЗИ, рентгенографии, КТ и другим методам диагностики) – лечение может быть начато с операции (решение принимается в каждом конкретном случае врачом).
Больным с изъязвлённой и распадающейся опухолью иногда может выполняться санитарная операция, для улучшения качества жизни (чтобы избавить пациента от мокнутия, запаха, кровоточивости из опухоли).
Существует несколько типов оперативных вмешательств при раке молочной железы:
Сначала всем своим пациентам я делаю секторальную резекцию молочной железы (удаление опухоли), и в гистологической лаборатории врачи-гистологи выполняют срочное гистологическое исследование опухоли (рассматривают опухоль под микроскопом, пока Вы спите под наркозом). Только если подтверждается диагноз рака молочной железы – выполняется одно из следующих оперативных вмешательств. Правило «семь раз отмерь …» позволяет избежать ошибок.
- Радикальная резекция молочной железы –подразумевает иссечение опухоли и клетчатки с регионарными лимфоузлами (как при радикальной мастэктомии), но грудь при этом сохраняется. После такой операции на оставшуюся часть молочной железы обязательно проводят курс лучевой терапии (для профилактики появления в ней опухоли снова). Грудь можно сохранить, если у пациентки нет:
- Центральная локализация опухоли (близко к соску)
- Отёчно – инфильтративный и воспалительный рак молочной железы
- Многоочаговый характер роста опухоли в железе
- Множественные микрокальцинаты
- Согласие больной на лучевую терапию
- Опухолевый узел больше 3 см.
Если размер опухолевого узла превышает 3 см – его можно «уменьшить» химиотерапией, гормонотерапией или лучевой терапией и только затем произвести операцию с сохранением груди.
- Простая мастэктомия - удаление молочной железы с опухолью (допустимо у возрастных пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, когда эта патология не позволяет выполнить радикальную операцию)
- Радикальная мастэктомия - удаление молочной железы с регионарными лимфатическими узлами из-под мышки, лопатки и ключицы – стандартная операция, направленная на удаление опухоли «с запасом» и тех зон, куда она могла распространиться
Сегодня в развитых странах до 80 - 90 % операций на молочной железы выполняется с её сохранением.
В 2011 году я проходил обучение у одного из ведущих хирургов-онкологов Германии. Полученный опыт укрепил мою уверенность, что и в наших условиях можно делать операции не меньшей сложности и добиваться не худших эстетического результатов (без ущерба для здоровья наших пациентов).
Из разреза по краю левой молочной железы удалена опухоль в верхнее-наружном квадранте клиновидно, до соска. Из этого же разреза удалены регионарные лимфатические узлы (разреза подмышкой нет), но этого почти не заметно.
Аналогичный случай. Опухоль абсолютно не вовлекала кожу над ней, и поэтому была возможность осуществить операцию только по удалению злокачественной опухоли в пределах здоровых тканей и регионарной лимфодиссекции из уже сформированного доступа.
При просмотре фотографий делайте, пожалуйста, поправку на небольшой срок фотосъёмки от операции: шрамы после операций у некоторых пациентов ещё достаточно заметны. Оценивайте внешний вид и форму сохранённой железы.
Онкологические пациенты, у которых "всё хорошо" не часто приходят к своему врачу, и застать их для подготовленной фотосессии не просто.
Когда же злокачественная опухоль формирует площадку кожи над ней, либо присутствует симптом умбиликации (втяжения) - возникает необходимость иссечения "скомпроментированной" кожи. Это необходимо для уменьшения риска возврата болезни. Я никогда не иду на поводу стремления добиться лучших эстетических результатов в ущерб соблюдения онкологических правил выполнения операции у своих пациентов.
На нижепредставленных фотографиях Вы можете оценить результаты моей работы.
Обратите внимание, что лимфатические узлы были удалены из тогоже доступа, из которого удалялась злокачественная опухоль. Разрез в подмышечной области отсутствует. Грудь выглядит как после операции по поводу доброкачественной опухоли.
Впервые такую операцию (из одного минимизированного доступа, без продолжения разреза в подмышку и без отдельного разреза в ней) я выполнил в 2010 году, когда работал в больнице Святителя Луки. Некоторые врачи поликлиник, увидев моих пациентов после операции, утверждали, что я не удалил им лимфатические узлы. Однако результаты гистологического исследования, УЗИ и МРТ доказали обратное.
И у этой пациентки всё удалено из одного минимизированного доступа.
При этом я всегда стремлюсь сохранять чувствительные кожные нервы, идущие из межреберий к коже внутренней поверхности плеча и грудной клетке. Сохранение этих нервов исключает чувство онемения в указанных областях, свойственное операциям без сохранения нервных пучков.
Безусловно, при расположении злокачественной опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы, выполнять операцию технически более удобно.
У данной пациентки радикальная операция тоже выполнена из одного минимизированного доступа. Разрез подмышкой отсутствует.
На данном фото – оперированная пациентка по поводу рака молочной железы в верхнее – наружном квадранте. Опухоль удалена из разреза над соском. Из этого же доступа удалены все лимфатические узлы. На ложе опухоли проведён курс интраоперационной лучевой терапии на аппарате Intrabeam™. Небольшой синяк в зоне операции – временное явление.
В данном случае опухоль располагалась кверху и кнутри от соска (в верхне-внутреннем квадранте). Радикальная операция выполнена из двух доступов: опухоль удалена из разреза по границе тёмной части соска, а лимфатические узлы - из разреза в подмышке.
Данный случай (опухоль расположена в верхне-внутреннем квадранте молочной железы) - не самый "удобный" для достижения хороших эстетических результатов при орган-сохраняющей операции. Помимо продемонстрированного способа операции (при таком расположении опухоли и вовлечении кожи над ней) я использую технику Superior-rotation-flap.
Когда опухоль располагается в нижне-внутреннем квадранте молочной железы - неплохих эстетических результатов можно добиться используя технику нижнего ротационного лоскута (Смотреть результат операции пациенткой техникой inferior-rotation-flap).
В данном случае операция тоже выполнена из двух доступов, только первичная опухоль располагалась в верхне-наружном квадранте.
Результат операции после удаления опухоли в нижне-наружном квадранте молочной железы и полной лимфодиссекцией из этого же доступа.
Большинству женщин свойственно заботиться о своей внешности. Многих посещают мысли и о хирургическом её улучшении, в том числе об изменении формы своей груди. Однако не всегда складываются все обстоятельства, заставляющие женщину окончательно принять такое решение и собраться на пластическую операцию. Когда же женщине предстоит операция на молочной железе по поводу заболевания, безусловно, приоритеты меняются: на первый план встаёт вопрос здоровья и его сохранения. И только во вторую очередь (нередко уже после операции и после выздоровления) может появиться критическое отношение к своему внешнему виду и виду своей груди.
Планируемая операция по поводу доброкачественной или злокачественной опухоли молочной железы может стать шансом объединить стремление избавиться от заболевания и реализовать планы по сохранению или улучшению внешнего вида своей груди (объединив онкологическую операцию с пластической).
Как правило, после онко-пластической операции на молочной железе оперированная или воссозданная грудь выглядит лучше неоперированной. В таких случаях (для достижения симметрии) возможно выполнение пластической операции и на здоровой молочной железе: аугментация (увеличение её имплантами или методом липофилинга), мастопексия (подтяжка), мамморедукция (уменьшение размера) или сочетание этих методов. Этими же методами предлагается просто улучшить свои формы женщинам (без заболеваний груди).
В некоторых случаях (когда невозможно сочетать удаление груди с её одномоментным восстановлением, а женщина заинтересована в последующей реконструкции), операция по удалению груди выполняется с прицелом на предстоящую в будущем реконструктивно-восстановительную операцию. Она производится так, чтобы шрамы после неё оказались в физиологических складках и были минимально заметны после заключительной восстановительной операции. Для этого во время первой операции (максимально, насколько возможно) сохраняются кожа, ареола, субмаммарная складка и сосок. Такие подходы позволяют пациенткам минимизировать психологическую травму, связанную с операцией на молочной железе; провести лечение так, чтобы болезнь и операция прошли минимально заметно.
У пациенток с 0, I, и IIа стадиями рака молочной железы, в случаях, когда нельзя сохранить молочную железу и производится мастэктомия, возможно выполнение одномоментных реконсруктивно-восстановительных операции.
При невозможности сохранить молочную железу индивидуально планируется и принимается решение в отношении оптимального способа восстановления груди, который может быть реализован даже во время одной операции (восстановление имплантом, торако-дорзальным или TRAM-лоскутом, методом липофилинга – пересадкой собственного жира, полученного из «проблемных» зон при липосакции; или комбинацией методов).
Наложение косметических швов при операции позволяет добиться лучших эстетических результатов (смотри фотографии), в случае мастэктомии такие швы позволяют более комфортно использовать носимый протез (он лучше «приклеивается» к зоне операции), шрамы после таких швов менее заметны, упрощают и улучшают результаты последующей реконструктивно-восстановительной операции.
Операция - удаление опухоли - только начальный этап лечения. В дальнейшем удалённые ткани будут исследованы под микроскопом: определена степень дифференцировки опухоли (опухоль может быть высокой, низкой и средней степени злокачественности), наличие в ней эстрогеновых и прогестиновых рецепторов, фактор HER2; исследованы на предмет метастазов удалённые из-под мышки, лопатки и ключицы лимфоузлы. Всё это позволит разработать конкретно для Вас ту схему дальнейшего лечения, которая позволит минимизировать риски возврата Вашей болезни.
