Пластические и реконструктивные операции на молочной железе, восстановление груди после удаления
Около 75% женщин, перенесших мастэктомию, выбирают хирургический способ восстановления утраченной формы молочной железы. Около половины из них решаются на искусственные имплантаты. Некоторые врачи-хирурги рекомендуют проведение реконструктивной операции сразу же после удаления молочной железы. Принимать это предложение на 100 процентов не следует. Необходимо учитывать Ваше состояние и предстоящее дальнейшее лечение (лучевая терапия, химиотерапия). Вы можете посоветоваться с другими специалистами или с теми, кому Вы доверяете. В этом случае откладывание реконструктивной операции на неопределенный срок не приводит ни к чему плохому.
В зависимости от стадии заболевания и проведенного лечения, реконструктивная операция может быть проведена сразу после удаления опухоли или позже.
· Эндопротеза, заполненного силиконовым гелем или физиологическим раствором
· Тканевого экспандера, который используется для расширения тканей с последующей заменой на эндопротез
· Перманентного экспандера, сочетающего в себе возможности растяжения, но не подлежащего замене.
Импланты чаще всего применяются для реконструкции небольших желёз без явлений птоза, либо требуют коррекции другой молочной железы (подтяжка).
На данном фото - результат подкожного удаления правой молочной железы из парамаммарного доступа в верхненаружном квадранте с одномоментным её протезированием имплантом. Незакрытая часть имланта укрыта сеткой.
При ранней стадии заболевания:
- Лучшим выбором является операция сразу после удаления опухоли.
- Для каждой операции необходимы разные хирургические бригады.
Запущенный рак (опухоль более 5 см, либо с поражением лимфоузлов):
- После мастэктомии Вам может потребоваться химиотерапия или лучевая терапия.
- Лучше всего отложить реконструктивную операцию до полного окончания лечения (6 месяцев - год). К этому времени форма Вашего тела и вес установятся, и после этого Вы можете принять решение об операции.
Метод реконструкции молочной железы собственными тканями завоевал популярность, так как он позволяет получить более долговечные результаты, тогда как при использовании имплантатов рекомендуется строго следить за своим весом на протяжении всей жизни. К тому же консистенция тканей живота практически такая же, как и молочных желез и при изменении веса «старая» и восстановленная грудь будут вести себя одинаково.
Данная методика пластики молочной железы собственными тканями заключается в том, что при этом в состав лоскута входят только кожа, жировая ткань и кровеносные сосуды, а именно - глубокую нижнюю эпигастральную артерию (откуда и происходит аббревиатура DIEP). Мышцы в этом лоскуте нет. Это основное отличие между методами DIEP и TRAM.
Ввиду того, что при методике DIEP не проводится иссечения мышцы, восстановительный период при этом протекает легче и быстрее. Кроме того, эта методика отличается меньшим риском ослабления мышечного слоя стенки живота и меньшим дискомфортом.
Другим важным отличием методики DIEP от методики TRAM является способ кровоснабжения используемого лоскута ткани.
- При методике DIEP лоскут называется свободным, так как он полностью отделяется от подлежащих тканей. Для восстановления кровоснабжения свободного лоскута применяется микрохирургическая техника. Поэтому методика лоскутной пластики DIEP Flap длится дольше (около 5 часов при реконструкции одной молочной железы и 8 - для обеих).
- При методике TRAM лоскут полностью от тканей живота не отделяется, таким образом сохраняется его кровоснабжение.
Как и в случае с методикой TRAM Flap, методика DIEP заканчивается проведением абдоминопластики («tummy tuck») - пластической операции в области передней стенки живота.
Методика DIEP используется в пластической хирургии с 1990 года. Ввиду ее сложности и возможных осложнениях, она показана не всем пациенткам. Занимаются этой методикой специально обученные пластические хирурги, опытные в микрохирургической технике. Как уже сказано, методика DIEP Flap показана не всем женщинам. Это хороший выбор, если у женщины имеется достаточно тканей для пересадки свободного лоскута. Стоит сказать, что эта методика применима, даже если Вы перенесли в прошлом операции в области живота (удаление матки, аппендэктомию, резекцию кишечника, липосакцию).
Методика DIEP Flap противопоказана:
Худым пациенткам с очень малым запасом жировой ткани,
Курящим женщинам, так как у них отмечается ухудшение микроциркуляции, что негативно сказывается на приживлении пересаженного лоскута.
Процедура методики DIEP Flap
Внизу живота горизонтальным разрезом иссекается лоскут, содержащий кожу с подкожной жировой клетчаткой и кровеносные сосуды. Лоскут создается в форме, напоминающий молочную железу и подшивается в соответствующее место. Кровеносные сосуды восстанавливаются под операционным микроскопом. Эта операция занимает около 5 часов.
По сравнению с пациентками, перенесшими операцию по методике TRAM Flap, методика DIEP Flap отличается меньше выраженной послеоперационной болью. Однако, этот вид пластической хирургии считается тяжелым и требует около 4 недель восстановительного периода.
Методика лоскута широчайшей мышцы спины
Широчайшая мышцы спины - одна из крупных, за что говорит само ее название. Она расположена под лопаткой позади подмышечной области, своим основанием прикрепляясь к отросткам позвонков. При этой операции производится Формирование лоскута из овального разреза кожи, жировой ткани и широчайшей мышцы спины.
Лоскут отделяется и проводится чрез созданные туннель под кожей к области удаленной молочной железы. По возможности, кровеносные сосуды остаются нетронутыми. Лоскуту придается вид молочной железы, и он подшивается. В случае повреждения кровеносных сосудов, они восстанавливаются с помощью микроскопической техники. Эта процедура занимает около двух - трех часов. Методика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины - хороший выбор для пациенток с малыми и средними размерами молочной железы, так как в этой части спины очень мало жировой ткани. Поэтому почти всегда приходится использовать во время операции имплантат для придания нужной формы молочной железы.
Плюсы и минусы методики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины:
- Плюс: эту методику предпочитают многие хирурги за ее простоту выполнения и малый риск осложнений.
- Минус: цвет и текстура кожи спины отличаются от этих качеств кожи молочной железы.
- Минус: использование лоскута широчайшей мышцы спины также приводит к возникновению диспропорции в области спины. Однако обычно функция мышц спины при этом не страдает.
Использование ягодичного лоскута
Область ягодиц - другой превосходный источник ткани в пластической хирургии, в том числе и при реконструкции молочной железы. И хотя пересадка ткани с ягодицы - это первое, что может прийти на ум женщине, данная методика весьма сложная и сопровождается осложнениями, ввиду чего она применяется редко.
При этой операции овальным разрезом производится выкройка лоскута (с кожей, жировой клетчаткой и мышцей), который далее подшивается в области молочной железы. Лоскуту придается форма молочной железы. В зависимости от желаемого размера груди дополнительно могут применяться имплантаты.
Техника этой методики операции довольно сложна, так как для пересадки лоскута с ягодичной области на грудь приходится полностью пересекать все кровеносные сосуды, которые потом следует восстанавливать под микроскопом. Длительность данной операции может доходить до 12 часов! В случае, если воссоединенные сосуды повреждаются, это может привести к тому, что лоскут не приживется.
Методика лоскутной пластики TRAM Flap
Аббревиатура TRAM означает поперечные и прямые мышцы живота. Методика TRAM Flap является на сегодняшний день наиболее популярным способом реконструкции молочной железы у пациенток после мастэктомии, особенно у тех из них, обладающих избытком жировой ткани в области стенки живота. Вместе с этой операцией Вам могут провести и пластику живота («tummy tuck»).
Однако, данная методика реконструкции молочной железы показана не всем женщинам:
- Худым женщинам у которых нет достаточного объема тканей в области живота,
- Курящим женщинам, так как при этом отмечается ухудшение микроциркуляции в тканях,
Как выполняется лоскутная пластика TRAM Flap
Из нижней части живота иссекается овальный лоскут, состоящий из кожи, фасций, жировой ткани и мышц. Этот лоскут через туннель проводится в область молочной железы. Кровеносные сосуды, при этом, остаются прикрепленные к лоскуту. Далее хирург придает тканям соответствующий вид молочной железе и фиксирует швами на месте. В случае если пришлось перерезать кровеносный сосуд лоскута при его перемещении, с помощью микрохирургической техники к лоскуту подшивается кровеносный сосуд. Данная методика реконструкции может сочетаться с применением имплантата. Вся операция занимает примерно три-четыре часа.
На фото видна предоперационная разметка TRAM - пластики и конечный результат (также выполнена увеличивающая маммопластика левой молочной железы), осталось выполнить перманентный татуаж ареолы.
Пластическое закрытие дефекта передней брюшной стенки производится проленовой сеткой (для профилактики грыжи и «создания» талии). Женщинам с многочисленными послеоперационными рубцами в области стенки живота производится TRAM Flap на двух или 1,5 прямых мышцах живота, либо «с подкачкой» - наложением дополнительного микрососудистого анастомоза (как при DIEP Flap).
На данных фото - результат TRAM - пластики правой молочной железы на двух прямых мышцах живота (из-за шрама после гинекологической операции). Теперь шрам после операции на брюшной полости находится на воссозданной груди, что немного деформирует её. Пациентка сделала постоянную татуировку, чтобы замаскировать рубцы. Пациентке также выполнена полная подтяжка левой молочной железы.
На данных снимках продемонстрирована TRAM-пластика на левой и правой прямых мышцах живота (из-за перенесенных операций на органах брюшной полости). Пациентка полностью довольна результатом и пластику соска не планирует.
Что нужно знать о методике TRAM Flap
Многие пациентки довольны тем, что при этой методике берется жировая ткань с живота. Вот некоторые моменты, которые необходимо знать об этой методике:
- Длинный рубец: так как из области живота берется длинный лоскут, после этого остается послеоперационный рубец внизу живота.
- Смещение пупка: ввиду того, что после иссечения лоскута в области живота происходит смещение и растягивание пупка, врач может воссоздать новый пупок.
- Потеря чувствительности: ввиду того, что при перемещении лоскута происходит разрушение нервных волокон, воссозданная молочная железа обладает намного меньшей чувствительностью.
Лоскутная пластика TRAM Flap после двойной мастэктомии
При реконструкции молочной железы после двойной мастэктомии применяется одиночный лоскут из стенки живота, причем с учетом того, чтобы восстановить форму молочной железы с обеих сторон. Полученный лоскут делится на две части, каждая которая служит для восстановления формы каждой молочной железы. Эта операция занимает в два раза больше времени - шесть часов. При этом отмечается более тяжелый восстановительный период.
Формирование соска
Сосок формируется на заключительном этапе реконструкции (представлен один из вариантов). Пигментация соска достигается татуировкой в цвет и тон противоположной молочной железы.
